人工肝支持系统治疗肝衰竭病人股静脉置管管腔外血栓形成的影响因素分析

杨丽岚，李桂凤

广西中医药大学附属瑞康医院，广西530001

肝衰竭是肝脏受到多种因素(如病毒、肝毒性物质、药物等)影响引起严重损害，造成肝细胞的大量坏死，导致肝脏功能发生严重障碍成失代偿，进而出现以凝血障碍、肝性脑病；腹水为主要表现的一组临床症候群[1-2]。其特征是慢性肝病的迅速恶化伴随多器官衰竭和较高的死亡率。据统计急性肝衰竭的28 d死亡率可高达40%～50%[3]。非生物型人工肝是通过血液透析技术清除体内的有毒物质，以维持人体内部环境稳定的方法[4-5]。人工肝可降低病人体内的胆红素浓度，去除体内许多与肝性脑病相关的分子，降低病人的死亡率[6-7]。由于人工肝需要静脉留置导管，因此存在一定的并发症，如导管相关血栓形成、感染、穿刺处血肿等[8-9]。静脉导管外血栓的形成具有一定的隐秘性，一旦形成血栓，血栓可能增大导致静脉阻塞，若血栓脱落则会引起肺栓塞[9]。预防静脉导管腔外血栓的形成并及时对其进行处理，对于减少由于静脉导管外血栓所导致的并发症具有重要意义。目前，对于人工肝支持系统治疗后病人股静脉置管管腔外血栓形成的相关原因尚不清楚。本研究探讨肝衰竭病人行人工肝治疗后股静脉留置导管管腔外血栓形成相关的因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月—2020年1月我院行人工肝支持系统治疗的肝衰竭病人109例。纳入标准：①年龄18～80岁，性别不限；②均符合中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定的肝衰竭诊治指南[2]中的肝衰竭诊断标准；③病人及家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：①合并严重并发症、恶性肿瘤及心、肺等重要脏器功能衰竭者；②伴有不能控制的活动性出血或弥散性血管内凝血(DIC)或血液系统疾病者；③长期服用影响凝血功能药物者；④合并凝血障碍疾病如红斑狼疮者；⑤导管脱落或导管打折者。本研究排除肝癌病人4例，肝硬化合并心力衰竭病人6例，肝硬化合并血液系统疾病1例，导管置入行人工肝后发现导管打折3例，导管脱出2例以及发生导管相关感染的病人3例,最后共纳入90例病人。依据病人术后是否发生股静脉导管外血栓将病人分为非血栓组(n=28)与血栓组(n=62)。

1.2 方法

1.2.1 血栓判定方法

在肝衰竭病人行人工肝支持系统治疗后观察静脉导管外壁是否有血栓形成。静脉导管外血栓的诊断依据为深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)[10]。由经验丰富的超声科医师通过彩色多普勒超声根据深静脉腔阻塞或充盈缺损判断静脉导管外血栓。

1.2.2 调查方法

通过病人住院病历系统查阅病历资料，收集病人性别、年龄、病程、肝硬化分级等资料。记录病人股静脉置管时间、人工肝治疗次数、每日液体入量。收集病人股静脉置管术后活化部分凝血活酶时间(activated partial prothrombin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、血清D-二聚体浓度、血小板计数(PLT)、总胆红素(TBiL)水平等临床资料。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 人工肝支持系统治疗肝衰竭病人股静脉置管管腔外血栓形成的单因素分析(见表1)

表1 人工肝支持系统治疗肝衰竭病人股静脉置管管腔外血栓形成的单因素分析

2.2 人工肝支持系统治疗肝衰竭病人股静脉置管管腔外血栓形成的多因素分析

以人工肝支持系统治疗的肝衰竭病人股静脉置管管腔外是否发生血栓为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示，股静脉置管时间为股静脉置管管腔外血栓形成的危险因素(P<0.05)，而每日液体入量为血栓形成的保护因素(P<0.05)。详见表2。

表2 肝衰竭病人人工肝支持系统治疗后股静脉置管管腔外血栓形成的Logistic回归分析

3 讨论

人工肝支持系统通过血浆置换、胆红素吸附等治疗方法替代肝脏的部分功能，清除各种有害物质，为肝细胞再生创造了良好的内部环境。股静脉内导管的置入，可能会引发一系列的并发症，如导管血栓形成、导管相关感染[7]。目前，血栓发生的危险因素认为与血管内皮损伤、血流动力学改变及血液高凝状态密切相关[8]。本研究单因素分析结果显示，人工肝支持系统治疗的病人股静脉置管管腔外发生血栓与病程、置管时间、人工肝治疗次数、每日液体入量、PT有关。多因素分析结果显示，股静脉置管时间为股静脉置管管腔外血栓形成的危险因素，而每日液体入量为血栓形成的保护因素。

本研究单因素分析发现，血栓组病人病程较非血栓组病人病程长。随着肝脏疾病的进展，病程随之增长，肝脏受损，代谢减慢，血流动力学受之影响，血液流通不畅，导致血液淤积，血栓形成[11]。肝衰竭病人乏力明显，精神差，下肢活动少，增加了血栓发生率，而置管对血栓形成也有一定影响。行人工肝治疗时需股静脉穿刺置管，损伤血管内皮细胞，血管内皮层的止血-抗凝平衡遭到破坏，大量组织因子释放。病人置管时间越长，病人血管壁损伤程度就越重，人工肝治疗次数越多，血液流经透析机时激活血液的凝血系统次数也随之增多，发生血栓的风险也随之升高。因此，在保证有效改善病人肝功能的情况下，减少人工肝次数并相应缩短静脉内导管留置时间，才能有效地减少静脉导管相关血栓的发生率。

本研究结果还显示，股静脉置管管腔外血栓形成与病人每日液体入量呈负相关，说明适当增加病人液体量可降低血液黏滞度，降低血栓形成风险。但由于肝硬化病人多伴随低蛋白血症、腹水，每日需限制液体量。而增加每日液体入量又成为一个相对矛盾的治疗。能否在肝硬化病人每日液体限制量与增加每日液体入量以减少导管相关血栓的形成之间找到一个平衡点，是今后临床上需要一步关注的问题。

4 小结

本研究未对导管腔外血栓的大小进行亚组分析，对管腔外血栓大小进行亚组分析可以在血栓已形成阶段提出更有利于临床的处理建议。此外，本研究只对导管壁外血栓进行了分析，部分病人导管内也同时存在血栓。在今后的研究中需要进一步分析相关因素与导管内血栓形成的关系以及导管管腔内及管腔外血栓形成的关系。综上所述，缩短股静脉导管留置时间、适当增加病人的每日液体入量可减少导管管腔外血栓形成。