穴位电刺激在0级糖尿病足病人护理中的应用

李 敏，蒋会琴

南京中医药大学附属盐城市中医院，江苏224000

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病病人下肢远端的足部血管、神经出现病变，导致足部供血不足、感觉异常，并出现溃烂、感染症状，严重者可影响肌肉与骨骼，导致组织坏死甚至截肢，是糖尿病病人致残、致死的主要原因之一，其截肢率达到7.3%[1]。对于糖尿病足特别是0级的糖尿病足，二级预防即早期适当的治疗和护理干预，可以阻断或延缓病情的发展，避免或减少并发症的发生，改善病人的生活质量[2]。目前，临床上对0级糖尿病足的二级预防措施相对有限。本研究针对0级糖尿病足病人，在糖尿病健康教育的基础上，联合采用经皮穴位电刺激(transcutaneous accupoint electrical stimulation，TAES)的护理方法，取得了较好的疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年12月—2019年11月我院内分泌科收治的0级糖尿病足病人80例，采用信封法随机分为对照组和观察组，各40例。纳入标准：①符合中华医学会糖尿病学分会制定的2020年版《中国2型糖尿病防治指南》[3]中的诊断标准及Wagner分级标准[4]。②符合Wagner等级分类的0级糖尿病足病人，并具备以下危险因素之一，有感觉神经病变，有足畸形、骨的突起，有外周缺血的体征，曾患溃疡。0级糖尿病足为还没有发生足部溃疡，但已经具有发生足部溃疡可能的高危足。③知情同意者。④具备一定日常生活自控能力、思维能力。排除标准：①妊娠或哺乳期间病人；②合并有明确精神障碍，严重心、肺、肝、肾功能损害等病人；③依从性差，无法配合的病人。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

在控制饮食、适量运动的基础上，根据血糖波动情况选择合适的口服降糖药或胰岛素针剂控制血糖于正常范围内，并给予糖尿病健康知识的宣教[5]。具体实施方案：以线上或线下小讲座、发放宣传手册以及借助微信平台等方式进行健康宣教，使病人了解糖尿病足发生的危险因素；足部自我检查的方法；指导病人如何正确地进行自我足部护理，如温水浴足，足底按摩；正确选择鞋、袜与修剪趾甲的知识；如何处理鸡眼、胼胝等。

1.2.2 观察组

在对照组护理措施的基础上，增加下肢TAES治疗。TAES采用经皮穴位电刺激治疗仪(苏州医疗用品厂有限公司生产)，分别作用于涌泉、足三里、三阴交、公孙穴4个穴位，行疏密波刺激(频率50 Hz)，强度20～30 mA，根据病人的耐受程度调整电刺激强度，每次30 min，每天1次。30 d为1个疗程，共3个疗程。住院期间护理人员积极与病人沟通交流，除进行糖尿病健康知识的宣教，还宣传讲解穴位电刺激的作用原理、疗效以及指导病人或其家属正确掌握治疗仪的使用。两组出院后护理人员通过电话、微信、家访等方式对病人的饮食、行为活动等进行追踪随访，并连续观察3个月。

1.3 观察指标

①多伦多临床神经病变评分(TCSS)，由多伦多大学的内分泌及神经病学专家制定，其在糖尿病周围神经病变(DPN)的诊断价值已被国内外大量研究所证实[6-7]。分别于两组入院时及干预3个月后采用TCSS进行评价。TCSS包括感觉功能、神经反射以及神经症状3个维度，满分19分。0～5分为不存在DPN，6～8分为轻度，9～11分为中度，12～19分为重度。②下肢神经传导速度：于两组入院时及干预3个月后应用肌电图仪(杭州远想医疗设备有限公司)检测腓总神经和胫神经的传导速度，评估神经功能恢复情况。中老年人腓总神经传导速度参考值为(43.9±4.3)m/s，胫神经传导速度参考值为(41.8±5.1)m/s。③血流动力学指标：在病人入院时及干预3个月使用我院众驰全自动血流变测试仪ZL9600检测两组全血高切黏度、全血低切黏度以及红细胞压积的检测值。该仪器全血高切黏度参考值为3.25～4.32 mPa·s，全血低切黏度为13.79～20.56 mPa·s，红细胞压积为40%～50%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较(见表1)

表1 两组一般资料比较

2.2 两组干预前后下肢神经传导速度比较(见表2)

表2 两组干预前后下肢神经传导速度比较 单位：m/s

2.3 两组干预前后血流动力学指标比较(见表3)

表3 两组干预前后血流动力学指标比较

2.4 两组干预前TCSS评分比较(见表4)

表4 两组干预前后TCSS评分比较 单位：分

3 讨论

3.1 0级糖尿病足的中西医认识

糖尿病足是随着糖尿病病情发展，由于周围神经异常及下肢外周血管病变引起的足部的感染、溃疡及深部组织损伤，严重者需要截肢。其病理基础主要为①周围神经病变：高血糖水平促使糖尿病病人周围神经发生缺血性损害，引起轴浆流聚集、神经内部水钠潴留、神经代谢障碍、外膜增厚弹性下降、传导速度减慢等病变[8-9]。②周围血管病变：糖尿病病人易发生外周血管动脉粥样硬化，下肢中小动脉内皮纤维增生，微血管基底膜增厚，血管腔狭窄或闭塞，微循环障碍引起组织、神经的缺血缺氧，加重了神经功能的损害。Wagner分级中0级糖尿病足定义为还没有发生足部溃疡，但已经具有发生足部溃疡可能的高危足，常见的临床表现有足部皮温下降、发凉、颜色红紫、麻木、刺痛灼痛、感觉迟钝或丧失、多伴有足趾关节或足的畸形等。中医学认为，0级糖尿病足归属于中医学“痹症”“脉痹”等范围，其主要病机是“血瘀脉痹”，消渴时久迁延，气血两亏，正不敌邪，脾气不足，无力推动血行，气滞血瘀，不通则痛，故见肤色晦暗，肢体疼痛等症状[10]。因此，调和营卫、活血散瘀、和血通痹应为治疗的总原则。

3.2 0级糖尿病足病人的护理现状

0级糖尿病足的早发现、早干预、早治疗对于延缓病情的发展、预防足部破溃和降低截肢致残率具有非常重要的意义。目前，对于糖尿病足护理干预措施一般包括：①健康教育。有研究表明，对于糖尿病足高危病人，健康教育是预防糖尿病足或足部相关并发症发生的重要措施[5]。②情志护理。心理调节使之消除悲观、愤怒和失望的心理，配合治疗。③饮食护理。个体化计算合理的入量，在科学饮食调序[11]的基础上，给予高蛋白、高维生素及充足热量。④足部护理。指导病人如何正确保护足部，如温水浴足，按摩足底，正确选择鞋、袜与修剪趾甲的知识，如何处理鸡眼、胼胝等。传统中医学针对0级糖尿病足的护理干预，进行了包括中药外敷[12]、中药熏洗[13]、中药浸泡[14]、足底穴位按摩[15]等在内的一系列研究，均取得了一定的疗效。在临床实践中，尽管常规护理措施能取得一定的效果，但仍有很大的提升空间。为此，本研究在对照组的基础上增加了穴位电刺激的治疗措施，以增强疗效。本研究结果显示，两组干预后各项指标均出现不同程度的好转，且观察组的疗效优于对照组(P<0.05)。

3.3 穴位电刺激预防0级糖尿病足效果分析

TAES是将电极贴附在人体穴位上，通过皮肤将特定波形的电流经穴位输入人体，刺激神经肌肉，使肌泵收缩并刺激脑干网状激活系统，从而起到加速机体血液循环、促进受损神经恢复的作用[16]。TAES以中医经络为理论依据，遵循“整体观念、辨证论治”的指导思想，将电刺激与针灸相结合，与传统的针灸相比，效果类似，但操作更简单，作用更持久，刺激参数也更加稳定。Thakral等[17]研究发现，电刺激可以改善糖尿病病人局部血液循环，改善周围神经营养环境，从而促进周围神经的传导及损伤再修复，提高临床疗效。本研究根据中医基础理论及现代医学研究结果，选择双侧涌泉、足三里、三阴交、公孙穴4个穴位。其中足三里穴为足阳明胃经之合穴，阳明为多气多血之经，刺激足三里穴能起到生发胃气、调畅气血的功效；刺激三阴交穴有健脾燥湿、调补肝肾、疏经活络的功效，刺激可激发和调动五脏功能；由于冲脉和足少阴经在滋养足跗部组织中起到非常重要的作用，故重点选用涌泉穴(足少阴肾经起源部位)及公孙穴(足太阴脾经络穴，通冲脉)。本研究选取的诸穴合用，针对0级糖尿病足的“痹症”“脉痹”起到了补益脾胃、益气行血、化瘀通络之效。在此基础上的低频脉冲电流刺激通过促使下肢肌泵的被动收缩，加速了下肢的血液循环，对糖尿病足局部组织的新陈代谢起到了很好的改善作用。同时电流刺激通过促进神经内促生长物质的汇聚，有利于糖尿病足受损神经元的修复再生[18]，加之局部缺血缺氧环境的改善，为糖尿病足的康复提供了有利条件。穴位针灸联合电刺激中西合璧、双管齐下，疗效确切。

4 小结

糖尿病足作为糖尿病的严重并发症之一，重在预防。本研究结果表明，通过TAES结合健康教育进行护理干预，能明显改善0级糖尿病足病人的神经症状、提高下肢神经传导速度、促进血液循环，对0级糖尿病足的发生、发展起到了较好的预防作用。