单操作孔完全胸腔镜下二尖瓣置换术的临床应用

冯源，谭伟，李树松，李林强

（广西南宁市第三人民医院，广西 南宁 530003）

0 引言

传统正中开胸心脏手术需锯开胸骨，切口长、创伤大、出血多，术后恢复慢。为了减少心脏手术的创伤，加快患者康复，心外科的学者们一直在探索更微创的入路或术式。近年来，胸腔镜辅助下体外循环二尖瓣置换术已成为较为理想的一种术式[1]。选自2016年10月至2020年10月在我院行二尖瓣置换术的75例患者，其中，单操作孔完全胸腔镜下二尖瓣置换术患者35例，与传统正中开胸手术方法进行比较，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2016年10月至2020年10月在广西南宁市第三人民医院行二尖瓣置换术的75例患者。根据患者意愿选择手术方式，单操作孔全胸腔镜下手术为试验组35例，传统正中开胸手术为对照组40例。试验组男20例，女15例，平均年龄（48.26±11.55）岁，体重（60.25±6.56）kg，NYHA心功能分级：（3.08±0.11）。对照组男18例，女22例，平均年龄（49.53±9.26）岁，体重（58.37±8.11）kg，NYHA心功能分级：（3.05±0.08）。两组患者基本资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本项目经医院伦理委员会批准，患者和/或家属均知晓同意。纳入标准：①患者体重＞30 kg；②具有二尖瓣置换手术适应证；③无其他系统严重的基础病。排除标准：①需同期行三尖瓣成形术、主动脉瓣置换术、房颤射频消融术等；②心脏二次手术；③合并其他系统严重病变者；④既往有肺部手术或胸腔病变严重等估计胸膜粘连严重者。

1.2 手术方法。实验组采用仰卧位，右胸背部垫高约300，右上肢固定于麻醉架。采用双腔气管插管，术中操作时予单肺通气，不影响手术操作的情况下可予双侧少量通气。经右侧颈内静脉插上腔引流管，经右侧腹股沟斜形切口分离股动、静脉并分别插动脉供血管、下腔引流管建立体外循环。操作孔：右腋前线第四肋间3～4 cm，经此孔放置切口保护套、灌注针。腔镜孔：右腋中线第四肋间约2 cm，经此孔放置腔镜、升主动脉阻断钳、左心引流管、持续吹入二氧化碳。于第4肋间胸骨旁穿刺一小孔，经此孔置入左房自动拉钩。于膈神经上方约2 cm切开心包，转机后插长灌注针，以特制长阻闭钳阻闭升主动脉。灌停心脏后经房间沟切口暴露二尖瓣。术中使用间断缝合方法植入人工瓣膜。术毕缝合房间沟切口。复跳、顺利撤出体外循环后留置右胸引流管。对照组采用仰卧位，单腔气管插管，正中开胸，皮肤切口为胸骨上窝下2 cm至剑突，经胸骨正中切口置入撑开器，切开心包，缝合数针提吊，经主动脉、上腔静脉、下腔静脉插管建立体外循环。降温后阻断主动脉，经主动脉插灌注针，灌停心脏，心包腔内灌入冰屑水。切开右心房及房间隔，使用间断缝合方法植入人工瓣膜。术毕缝合各切口。撤除体外循环，留置心包及纵隔引流管各1根，用4～5根钢丝固定胸骨，逐层缝合关胸。

1.3 观察指标。对比两组体外循环时间、手术时间、术后呼吸机辅助时间、ICU停留时间、住院时间、引流量、疼痛程度、平均住院费。

2 结果

2.1 两组患者治疗情况比较。两组病例在体外循环时间、手术时间、平均住院费用方面相比差异有统计学意义（P＞0.05），而在术后呼吸机辅助时间、平均ICU停留时间、引流量、术后1周疼痛程度和住院天数等方面单操作孔完全胸腔镜下二尖瓣置换术组较传统正中开胸二尖瓣置换术组少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗情况比较（±s）

表1 两组患者治疗情况比较（±s）

项目 对照组（n=30）实验组（n=30） P体外循环时间（min） 152.56±35.11 168.37±38.26 ＞0.05手术时间（min） 272.51±52.71 282.03±57.23 ＞0.05呼吸机使用时间（h） 35.53±32.13 18.52±16.23 ＜0.05 ICU监护治疗时间（h） 46.23±56.11 24.55±23.56 ＜0.05住院时间（d） 14.26±8.15 8.13±3.22 ＜0.05术后1周疼痛程度（分） 9.00±1.25 4.00±2.25 ＜0.05引流量（ mL） 498.36±212.17 188.57±108.36 ＜0.05住院费用（元） 66562±2865 68671±2515 ＞0.05

2.2 两组患者术后恢复情况。两组患者术后恢复顺利，食道心脏超声或经胸心脏超声显示均无瓣周漏、人工瓣膜开闭正常；全部患者无恶性心律失常、低心排出量综合征、脑梗塞等并发症；无死亡病例。实验组术后发生急性肺损伤1例，经积极治疗，顺利康复出院。

3 讨论

传统正中开胸心脏手术需锯开胸骨、破环胸骨完整性，创伤大、出血多、增加术后疼痛、钢丝永久存留体内等[2]。因全胸腔镜下微创心脏手术具有创伤小、出血少、恢复快等特点，将是未来微创心外科发展的主要方向之一[3-4]。2000年4月，西京医院首先在国内开展了胸腔镜微创心脏手术[5]，之后胸腔镜心脏手术技术得到迅速发展[6]。目前国内的报道大多为右胸骨旁第3肋间、右腋中线第3或4肋间的双操作孔[7-9]，腔镜孔位于右腋前线第5或6肋间。单操作孔与之相比，更符合美观、更加微创。本次研究实验运用了胸腔镜“二孔法”（单操作孔、腔镜孔）技术，患者术后恢复顺利，无瓣周漏、无恶性心律失常、低心排出量综合征、脑梗塞等并发症及无死亡病例。实验组术后发生急性肺损伤1例，患者之前有肺部疾病史，术后经了解证实患者术前未按要求戒烟，术中发现胸膜粘连较明显，虽能顺利完成手术，但术后发生急性肺损伤仍给我们警示：初学者对于病例的选择较为重要。

本次研究通过与传统正中开胸的临床相关数据对比，在不增加患者住院总费用、不明显增加体外循环时间、手术时间的情况下，减少了患者ICU监护治疗时间、呼吸机辅助时间及住院时间，引流量明显减少，疼痛程度较传统正中开胸手术轻。然而，完全胸腔镜下心脏手术的手术操作空间小，术中操作暴露欠佳，需要特制的长器械，且视觉与操作上存在立体分离，增加学习难度及延长学习曲线。初学者可适当延长操作孔切口并使用撑开器在腔镜辅助下进行手术操作。

综上所述，单操作孔（两孔法）完全胸腔镜下二尖瓣置换术较传统正中开胸二尖瓣置换术创伤更小、引流更少、术后恢复更快，兼顾美容效果，安全性和实用性较高。