足第5趾皮肤软组织脱套伤漏诊2例

杨小龙，孟勐，陈翰林，徐飞

（中国人民解放军联勤保障部队第902医院 手足显微外科，安徽 蚌埠 233015）

1 病例资料

患者1女，53岁。因交通事故致左肩部、左胸部、左足部疼痛1 h急诊入院。入院查体：一般情况好，心肺腹未查及异常。专科查体：左足背皮肤自踝前至跖趾关节全层逆行撕脱，面积约5.0cm×6.0cm，足背部肌腱外露，伤口内碎石子、泥沙异物污染严重，撕脱皮缘渗血不活跃，足趾皮肤完整，血运良好；左肩锁处疼痛，外观台阶样突起，按压琴键感；左胸部压痛，胸廓挤压试验（+）。急诊X线片检查提示：左侧肩锁关节脱位、左侧第5肋骨骨折，左足大量异物影，疑似第5趾末节趾骨骨折。入院诊断：⑴左足背皮肤撕脱伤；⑵左侧肩锁关节脱位；⑶左侧第5肋骨骨折。入院后急诊在全身麻醉下行左足背清创探查撕脱皮肤原位回植+VSD治疗。1周后拆除VSD装置观察撕脱皮肤成活，在臂丛神经阻滞麻醉下行左侧肩锁关节脱位切开复位内固定术，术后1周出院。8周后患者复诊时自诉左足第5趾在穿鞋、触碰等动作时柔软易弯折，再次复查左足X线片提示：左足第5趾末节足趾小骨块与软组织呈“手套”样完全脱套，第5趾近节趾骨靠近第4趾处（图1，2）。患者自感对生活影响不大拒绝进一步治疗。

图1，2 伤后8周正斜位X线片

患者2女，49岁。因交通事故伤致右小腿及足部疼痛、流血、活动受限1 h急诊入院。入院时查体：一般情况好，心肺腹未查及异常。专科查体：右侧小腿前侧自踝上约5.0 cm处向远端至第2-5跖趾关节处皮肤碾挫，面积约5.0 cm×10.0 cm，皮肤无撕脱，表面有多处0.5～1.0 cm大小挫裂伤，皮下瘀癍、青紫，第2-5足趾皮肤完整，颜色暗紫，血运差，针刺有出血不活跃；右踝关节肿胀，活动受限，可触及骨擦感；右跟部肿胀，压痛（+）。急诊X线片检查提示：右侧腓骨远端粉碎性骨折；右侧内踝骨折；右侧跟骨骨折；右足第1趾远、近节趾骨骨折。入院诊断：⑴右侧腓骨远端粉碎性骨折；⑵右侧内踝骨折；⑶右侧跟骨骨折；⑷右足第1趾远、近节趾骨骨折；⑸右足背皮肤碾挫伤；⑹右足第2-5趾血运不良。入院后急诊予右足背碾挫伤清创包扎、小腿超踝关节支具固定、灯烤保暖、止痛、抗血栓、改善微循环、消肿等保趾治疗。3周后右足第2-5趾颜色转红润，足趾成活。查体时发现右足第5趾柔软易弯折，复查右足X线片提示：右足第5趾软组织呈“手套”样完全脱套，第5趾骨骨质靠近第4趾处，试行手法已不能复位。在全身麻醉下行右踝骨折切开复位内固定时，行切开复位使第5趾骨归于足趾软组织套内，切开复位时已见脱套皮管内纤维肉芽组织生长粘连（图 3，4）。

图3，4 伤后3周正斜位X线片

2 讨论

交通事故伤特别是机动车碾轧足部导致皮肤碾挫撕脱伤在临床非常多见。车轮沿肢体碾挫导致皮肤连同皮下组织自深筋膜浅层由肢体近端向远端呈“脱袖”样撕脱，往往造成皮肤皮瓣样撕脱等开放性损伤[1-2]，但导致足趾皮肤呈“手套”样完整从骨质撕脱者报道较少。本组病例均为大货车从足部碾轧致伤，伤情较复杂。早期漏诊原因主要为伤后关注其他如骨折、皮肤开放性损伤、保趾等因素忽视了足趾的生理学检查；而初次X线检查时因伤情、疼痛等因素难以完成标准摄片体位，得到的不是标准足部X线片。X线片提示足趾关节骨质正常或仅为较小骨片，容易被其他明显的骨关节损伤掩盖忽视，也容易与外伤异物等影像伪影所误导。而足趾皮肤“手套”样脱套后外观完整也是导致漏诊的一个因素。漏诊后随着脱套皮管内纤维肉芽组织生长粘连，丧失本可以早期手法复位时机，只能手术切开复位，给患者增加了不必要的损伤和痛苦。

本组病例足趾皮肤“手套”样脱套均发生在第5趾，笔者依据足趾解剖特点推测，趾相对较长、粗大，第2-4趾有内、外侧趾保护阻挡，所以第1-4趾发生皮肤完整撕脱的可能性非常小。第5趾相对最小，趾骨较短，且位于足外侧，当遭受巨大碾挫撕扯暴力时才具备完整“手套”样撕脱的解剖基础，这一因素还需要临床进一步对病例的收集总结证实。