老年股骨前髁截骨量对膝关节置换术治疗效果的影响

李宏振

（河南省人民医院 华中阜外医院 骨科，河南 郑州 450000）

老年膝关节退行性病变主要表现为运动时膝关节疼痛，且多数患者还有静息关节痛，其发病原因复杂，包括环境、遗传、年龄、生活习惯和超负荷劳动等因素[1-2]。当前，老年膝关节退行性病变保守治疗效果较差，多采用膝关节置换术治疗[3]。但由于股骨前髁截骨解剖结构具有特殊性，且是人体承重和运动的重要关节，因此文献报道膝关节置换术的成功率仅为80%左右[4]。同时文献报道对影响老年膝关节置换术临床预后影响因素的研究众多，主要以患者年龄、骨折分型、骨折复位情况为主[5]，然而较少学者从股骨前髁截骨量角度来探讨其对老年膝关节置换术临床疗效的影响。鉴于此，本研究以我院2016年8月-2018年8月收治的行膝关节置换术老年膝关节退行性病变患者为研究对象，回顾性探讨股骨前髁截骨量对老年膝关节置换术临床疗效的影响，以期为老年膝关节置换术治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组88例，男46例，女42例。根据术中股骨前髁截骨量(即股骨前髁截骨块滑车处厚度)的测量值均值(本研究均值为3.82 mm)分为股骨前髁截骨量高于3.82 mm组(简称高截骨量组，共46例)和股骨前髁截骨量低于3.82 mm组 (简称低截骨量组，共42例)。一般资料(男性占比、年龄、体脂指数、KAO分型、力线偏角、关节旋转角)比较差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05，表1)。

表1 两组股骨前髁截骨量的基线资料比较（±s）

表1 两组股骨前髁截骨量的基线资料比较（±s）

组别 n 男性比 平均年龄 体脂指数 KAO分型（n，%) 力线偏角(°)关节旋转角(°)（n，%) (岁) (kg/m2) 髌股关节型 胫股关节型 间室关节炎型 Ⅳ型混合型高截骨量组 46 24(52.17)63.34±3.70 25.25±2.09 12(26.09) 16(34.78) 7(15.22) 11(23.91)19.52±1.50 8.62±1.27低截骨量组 42 22(52.38)63.19±3.62 5.32±2.18 11(26.19) 14(33.33) 6(14.29) 11(23.19)19.47±1.48 8.49±1.28 t/χ2值 0.004 0.192 0.154 0.072 0.142 0.086 P值 0.993 0.848 0.878 0.936 0.918 0.922

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴年龄≥60岁的老年患者；⑵均因膝关节退行性病变保守治疗无效行膝关节置换术患者；⑶术后保证随访至少1年者；⑷均同意参与研究，并签署研究知情同意书。排除标准：⑴力线偏角＞30°和关节旋转角＞15°患者[6]；⑵合并有下降骨折病史；⑶骨质疏松症、类风湿性关节炎患者；⑷合并糖尿病、高血压、肝肾功能疾病、血小板疾病患者；⑸吸烟、嗜酒＞10年者；⑹依从性较差患者。

1.3 治疗方法

两组均于术前行患肢股骨前髁截骨量测定、查体获取膝关节活动度等资料，术前0.5 h和术后24 h静脉点滴头孢预防感染。入手术室后均行常规心率(HR)、动脉压(MAP)监测，均行静吸复合麻醉，即静脉输注瑞芬太尼(生产商：宜昌人福药业；国药准字：H20030197)、呼吸吸入七氟醚(生产商：上海甄准生物科技有限公司；国药准字：H20140656)进行麻醉，瑞芬太尼用量0.5μg/kg、七氟醚吸入浓度为1%～2%，呼气末七氟醚浓度为1.0 MAC。仰卧于骨科牵引床，术中先行伸直位牵引，直接在股骨外侧作纵行切口，充分显露股骨粗隆及股骨近端，行双极人工膝关节置换术。术后行单纯静脉自控镇痛，常规持续吸氧及心电监护。所有受试者均进行为期6个月的康复干预，分为骨折固定期（前3个月）康复干预和骨折愈合期（后6个月）康复干预。骨折固定期康复干预内容主要包括物理疗法（超短波、紫外线、磁疗、超声波、中频电疗和向心性手法按摩等）和运动疗法（伤肢近端和远端未被固定关节轴位运动、固定部位肌肉收缩训练、关节面功能训练、健肢和躯干训练等）。骨折愈合期康复干预内容主要包括关节活动度训练、肌力增强训练、康复生活指导等。

1.4 观察指标

观察高截骨量组和低截骨量组手术指标、疗效性指标、并发症等指标的差异，并分析股骨前髁截骨量值与临床手术指标、疗效性指标、并发症之间的相关性。临床手术指标包括手术时间、术中失血量及住院时间等；疗效性指标包括HSS评分[6]、Melburne膝关节功能评分等[7]。均于术后1年评定。并发症包括脱位、假体松动、异位骨化、下肢不等长等。

1.5 统计学方法

以IBM公司开发设计的SPSS 22.0软件为分析工具。疗效性指标等正态连续变化资料以均数±标准差（±s）表示，差异分析方法为t检验；脱位率、假体松动率等分类变化资料以百分数形式描述，以秩和检验分析差异。采用Spearman秩相关性法观察股骨前髁截骨量值与临床手术指标、疗效性指标、并发症间的相关性。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床手术指标分析

高截骨量组手术指标(手术时间、术中失血量及住院时间)均低于低截骨量组(P＜0.05，表2)。

表2 两组临床手术指标比较（±s）

表2 两组临床手术指标比较（±s）

组别 n 手术时间(min)术中失血量(mL) 住院时间(d)高截骨量组 46 69.43±10.38 179.48±21.72 14.63±2.73低截骨量组 42 91.28±12.71 268.35±34.83 18.92±3.32 t值 8.782 14.201 6.584 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 两组疗效性指标比较

高截骨量组疗效性指标(HSS评分、Melburne膝关节功能评分)均高于低截骨量组(P＜0.05，表3)。

表3 两组疗效性指标比较（±s，分）

表3 两组疗效性指标比较（±s，分）

组别 n HSS评分 Melburne膝关节功能评分高截骨量组 46 49.96±4.48 69.18±5.94低截骨量组 42 34.11±3.43 47.62±4.38 t值 16.716 18.216 P值 0.000 0.000

2.3 两组并发症情况比较

高截骨量组的并发症发生率(4.34%)低于低截骨量组(19.05%)(P＜0.05，表4)。

表4 两组并发症情况比较（n，%）

2.4 股骨前髁截骨量与相关指标的相关性分析

手术时间(r=-0.831)、术中失血量(r=-0.784)、住院时间(r=-0.816)、并发症率(r=-0.703)与股骨前髁截骨量值呈负相关(P＜0.05)；HSS评分(r=0.891)、Melburne评分(r=0.792)与股骨前髁截骨量值呈正相关(P＜0.05)。

典型病例：患者1女，62岁，右膝关节疼痛伴活动受限3年，病情加重入院，诊断为右膝骨性关节炎，予以右侧人工全膝关节置换术。术中测量股骨前髁截骨量5.61 mm，手术顺利，术后恢复良好，疼痛较前明显减轻，膝关节功能较前改善明显，生活质量提高。术后1年复查X线片，假体位置良好，无假体松动表现。术后1年HSS评分53分，Melburne膝关节功能评分72分（图1-4）。

图1-4 右膝关节置换术行股骨前髁高截骨量术前、术后X线片

患者2女，69岁。因左膝关节疼痛伴活动受限3年，病情加重入院，诊断为左膝骨性关节炎，予以左膝人工全膝关节置换术。术中测量股骨前髁截骨量1.92 mm。手术顺利，术后恢复良好，疼痛较前明显减轻，膝关节功能较前改善明显。术后X线片示假体位置良好，无假体松动表现。术后1年HSS评分32分，Melburne膝关节功能评分44分（图5-8）。

图5-8 左膝关节置换术行股骨前髁低位截骨量术前、术后X线片

3 讨论

膝关节不仅具备滑膜关节的解剖结构（关节面、关节腔、关节囊等），而且还具有辅助类结构（半月板、韧带、滑囊、血管等），众多的结构使膝关节病，如膝关节退行性病变不仅发病率高，在临床诊治上也较为困难[8]。当前，对于年龄大于60岁的明显移位的老年膝关节退行性病变大多采用膝关节全置换术或膝关节半置换术治疗[9-10]。全膝关节置换术作为经治疗膝关节疼痛无明显缓解、膝关节功能障碍明显患者的最后一项手段，其手术技术、假体设计、感染控制及翻修技术等均为影响其临床疗效的关键[11-12]。全膝关节置换术中的假体设计主要根据患者膝关节的病变程度设计，其中股骨前髁截骨量是全膝关节置换术中假体设计的最关键参数[13]。虽然最新研究发现老年膝关节全置换术患者术后的临床预后与股骨前髁截骨量有着密切联系，但尚未有关于股骨前髁截骨量对膝关节全置换术老年患者的临床疗效影响的研究[14-15]。

股骨前髁截骨量决定着膝关节退行性病变患者全膝置换术中关节假体的填充量。既往欧美文献显示[16]，当股骨前髁截骨量明显小于假体前髁处厚度时，髌股关节过度填充出现的术后康复问题就相当严重，会对膝关节功能恢复产生严重的影响。学者高振中等[17]认为合并股骨前髁截骨量相对较少患者，关节线位置不容易准确定位，膝关节全置换术后，出现脱位、假体松动、异位骨化、下肢不等长等并发症的发生率明显提升。本研究结果也证实了这一点，即高截骨量组的并发症发生率低于低截骨量组，同时本研究分析并发症率与股骨前髁截骨量值呈负相关，可见股骨前髁截骨量与老年膝关节置换术的并发症发生有着密切关系，股骨前髁截骨量越高，并发症越少。另外本研究还证实：高截骨量组的临床手术指标(手术时间、术中失血量及住院时间)均低于低截骨量组；高截骨量组的疗效性指标 (HSS评分、Melburne膝关节功能评分)均高于低截骨量组；同时手术时间、术中失血量、住院时间与股骨前髁截骨量值呈负相关；HSS评分、Melburne评分与股骨前髁截骨量值呈正相关。提示，股骨前髁截骨区域是影响膝关节半置换术的危险区域，对老年膝关节置换术的临床治疗效果产生影响，股骨前髁截骨量越高，临床手术指标越优，关节功能恢复越佳。目前临床认为，相对于股骨前髁截骨量较低的老年膝关节置换术患者来说，股骨前髁截骨量较高可使膝关节部位抵抗轴线的负荷力量较为充足，因此其术后关节功能恢复较佳[18-19]。另外股骨前髁截骨量较低，膝关节置换术填充假体量相对较多，不仅不利于术后股骨头血运供应及术后康复，也使手术难度增加，导致手术时间延长、术中出血量增多和住院时间较长[20]。

综上所述，股骨前髁截骨区域是影响膝关节半置换术的危险区域，股骨前髁截骨量对老年膝关节置换术的临床治疗效果产生影响，股骨前髁截骨量越高，临床手术指标越优，并发症越少，关节功能恢复越佳。