游离桡动脉掌浅支皮瓣与指背岛状皮瓣修复手指末节指腹缺损的疗效比较

汤浩，李忠文，唐怀龙，刘相坤，朱自强

（徐州医科大学第二附属医院 手足外科，江苏 徐州 221000）

随着我国工业的迅速发展，手作为生产活动中最常使用的肢体部分，最容易受到各种外伤。手指末节指腹缺损是手外伤中比较常见的损伤类型，其修复应在有效覆盖缺损的基础上，尽可能地保留患者的手指功能及重建指腹感觉[1]。目前临床上比较常见的修复方式为游离桡动脉掌浅支皮瓣与指背岛状皮瓣[2]，据相关学者研究，两种方式在修复手指末节指腹缺损方面，均取得了满意的效果，但关于两种手术方式的比较，仍缺乏系统的研究[3-4]。本文回顾性分析我科2017年4月-2020年4月收治的42例46指指末节指腹缺损患者病例资料，其中采用游离桡动脉掌浅支皮瓣修复19例19指，采用指背岛状皮瓣修复23例27指。通过对术后手指功能、皮瓣成活情况、指腹感觉等比较分析，以期为手术方式的选择提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

游离桡动脉掌浅支皮瓣组：19例19指，男13例，女6例；年龄21～57岁，平均41.3岁。示指6指，中指4指，环指6指，小指3指。致伤原因：切割伤2例，挤轧伤14例，热压伤3例。缺损面积：1.3 cm×1.8 cm～2.5 cm×4.5 cm。指背岛状皮瓣组：23例27指，男16例，女7例；年龄19～67岁，平均45.2岁。示指9指，中指8指，环指5指，小指5指。切割伤4例，挤轧伤16例，热压伤3例。缺损面积：1.1 cm×1.6cm～1.9 cm×3.9 cm。两组均为手指末节指腹缺损合并肌腱/骨质外露，均在臂丛神经阻滞麻醉下行急诊手术。两组随访时间为7～26个月。

1.2 手术方法

所有手术均为同一组医师完成。患者麻醉成功后，仰卧位，上气压止血带，常规消毒铺巾。首先由近及远，由浅入深清理污染及挫伤失活组织，双氧水、生理盐水交替冲洗伤口，以布样测量软组织缺损面积，解剖游离近端指固有动脉、指神经及皮下两条粗大静脉，标记备用。

游离桡动脉掌浅支皮瓣组：以桡骨茎突1.0 cm桡动脉搏动点至舟骨结节为轴线设计皮瓣，并且平行于腕横纹走行，按布样面积放大10%切取皮瓣。从皮瓣近端及桡侧缘切开，向近端分离两条粗大皮下静脉结扎备用，皮瓣内带入前臂外侧皮神经分支，继续向下显露桡动脉掌浅支后，将皮瓣远端及尺侧缘切开，分离皮瓣至仅血管蒂与皮瓣相连，松开止血带，见皮瓣血运良好，靠近近端切断血管蒂，血管留长标记备用，缝合腕部供区。上止血带，根据缺损形状临时缝合固定皮瓣，显微镜下将桡动脉掌浅支与受区指固有动脉吻合，前臂外侧皮神经分支及指神经接合，皮瓣内两条静脉及受区两条静脉吻合，松开止血带，见移植皮瓣血运良好，充分止血后，缝合皮瓣，宽松包扎。

指背岛状皮瓣组：在手指背侧依据布样设计皮瓣，面积放大10%切取。由近至远，在伸肌腱腱膜浅层切取皮瓣，皮瓣内携带指动脉及指神经背侧支，并向远端解剖皮瓣至末节指间关节以近1.0 cm处，以此作为旋转点。旋转皮瓣修复指腹缺损创面，显微镜下将指神经背侧支与受区指神经接合，松开止血带，皮瓣血运良好，充分止血后，缝合皮瓣，宽松包扎。取前臂掌侧合适大小全厚皮片，游离移植于指背，缝合皮片，加压包扎，前臂取皮处直接缝合包扎。

1.3 术后处理

术后常规予抗感染、止痛、抗痉挛、抗凝、护架烤灯保温等对症治疗，1周后指导患者进行远指间关节屈伸活动，术后2周拆除缝线，并嘱患者定期复查，随访。

1.4 观察指标

密切观察皮瓣外观、色泽、供区伤口愈合情况、手术时间、皮瓣两点辨别觉。通过中华医学会手外科学断指再植功能评定试用标准评定患者术后功能恢复情况。

1.5 统计学方法

使用SPSS 17.0软件进行统计学处理，两组皮瓣两点辨别觉比较采用独立样本t检验，功能恢复优良率比较采用卡方检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

两组年龄、受伤原因、伤指、缺损面积比较差异均无统计学意义。游离桡动脉掌浅支皮瓣组所有皮瓣全部成活，供区伤口愈合良好。指背岛状皮瓣组有1例术后第2天出现静脉回流受阻导致皮瓣颜色暗紫，第4天皮瓣坏死，行腹部皮瓣治疗后，创面覆盖。指背岛状皮瓣组手术时间为（85.2±9.2）min，少于游离桡动脉掌浅支皮瓣组（111.4±12.8）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。游离桡动脉掌浅支皮瓣组在术后1、6个月随访时皮瓣的两点辨别觉均优于指背岛状皮瓣组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。术后6个月参照中华医学会手外科学断指再植功能评定试用标准[5]，游离桡动脉掌浅支皮瓣组手指功能恢复优16例，良2例，可1例，在优秀率方面明显高于指背岛状皮瓣组的优11例，良8例，可4例，差异有统计学意义（P＜0.05），但是在优良率方面两组差别无统计学意义（表2）。

表1 两组皮瓣两点辨别觉比较（mm，±s）

表1 两组皮瓣两点辨别觉比较（mm，±s）

组别 指 1个月 6个月游离桡动脉掌浅支皮瓣组 19 7.84±1.26 7.16±1.43指背岛状皮瓣组 27 9.33±2.56 8.37±1.64

表2 两组术后6个月功能恢复比较（n，%）

典型病例：患者1男，42岁，右手拇指末节指腹缺损。缺损面积3.3 cm×2.9 cm，伴指骨外露。术中予切取游离桡动脉掌浅支皮瓣进行修复。术后3个月随访皮瓣血运良好，指腹饱满，外观、活动良好。供区愈合良好，瘢痕隐蔽，腕部活动良好（图1-4）。

图1 术前创面

图2 皮瓣切取

图3 术后3个月随访

图4 术后3个月供区恢复

患者2男，37岁，因机器挤轧致右手中指末节指腹缺损。缺损面积2.9 cm×2.1 cm，伴指骨外露。术中予指背岛状皮瓣进行修复，供区植皮。术毕受区皮瓣血运良好。术后5个月随访，皮瓣血运良好，远指间关节活动稍受限，供区处瘢痕明显（图5-8）。

图5 术前创面

图6 皮瓣修复

图7 供区植皮修复

图8 术后5个月供受区外观

3 讨论

3.1 手指末节指腹缺损的治疗现状

末节指腹缺损在手外伤中较为常见，其修复方式也多种多样，如邻指皮瓣、腹部带蒂皮瓣、V-Y推进皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、游离桡动脉掌浅支皮瓣、指背岛状皮瓣等[6]。V-Y推进皮瓣由于其推进距离有限，仅适用于较小面积的缺损，对于大面积的指腹缺损，不能有效覆盖创面。邻指皮瓣及腹部带蒂皮瓣由于缺少手指末节感觉功能，并且需二次断蒂手术，其使用也受到了一定的限制。指动脉逆行岛状皮瓣虽具有操作简便、成活率高等优点，但是此手术方式损伤一侧指固有动脉，目前并不推荐作为首选治疗方案。因此，目前临床上通常使用游离桡动脉掌浅支皮瓣和指背岛状皮瓣修复末节指腹缺损。

3.2 游离桡动脉掌浅支皮瓣的优缺点

优点：⑴皮瓣内携带前臂外侧皮神经分支，与指神经接合能较好地重建指腹感觉，本研究中术后6个月皮瓣两点辨别觉为（7.16±1.43）mm；⑵桡动脉掌浅支皮支位置较恒定，从桡骨茎突近端（12.52±4.97）mm处恒定发出[7]；⑶供区能直接闭合，不需植皮，供区隐蔽、美观；⑷切取的皮瓣可覆盖整个末节指腹，可修复面积大于V-Y推进皮瓣及指背岛状皮瓣；⑸手指瘢痕较少，不影响远指间关节的屈伸活动；⑹不破坏手指背侧静脉回流，术后手指末节肿胀较轻。

缺点：手术时间长，需行血管吻合，技术要求高。

3.3 指背岛状皮瓣的优缺点

优点：⑴指动脉在远指间关节背侧穿支较恒定且粗大，为该皮瓣提供解剖学基础[8]；⑵皮瓣内携带指背神经，指神经接合后能在一定程度上重建指腹感觉，但效果差于游离桡动脉掌浅支皮瓣；⑶不损伤指固有动脉；⑷设计简单，手术时间短，显微外科技术要求不高。

缺点：⑴皮瓣切取面积受到限制，仅能修复较小面积的指腹缺损[9]；⑵术后指背瘢痕较大，影响远指间关节的活动；⑶供区需植皮；⑷皮瓣相对较薄，不能有效地恢复指腹的饱满度。

综上所述，目前临床上治疗手指末节指腹缺损的方式较多，其各有优势及适应证。游离桡动脉掌浅支皮瓣与指背岛状皮瓣相比，能更有效地恢复手指末节的感觉，减少瘢痕导致的关节功能活动受限，并且游离皮瓣面积本身不大，直接吻合动静脉，直接对皮瓣供血，因而皮瓣质量好，效果也好；另外在美观上能恢复手指末节指腹的饱满度，但对术者血管吻合技术的要求较高，因此，临床上还需根据具体缺损的面积、患者的诉求等制定个性化的治疗方案。