正中神经返支松解术治疗腕管综合征的疗效分析

潘健鹏，缪玉龙，邵志恩，邓智明，朱文华，朱振兴

（扬州大学附属常熟市第二人民医院 手足外科，江苏 常熟 215500）

腕管综合征是四肢周围神经卡压中最常见的一种疾病[1-2]，多见于中年妇女及手工劳作者，可造成正中神经支配区感觉麻木、异常，大鱼际区肌肉萎缩等，出现夜间麻醒，严重影响日常生活。腕管切开松解术也是目前公认的疗效较为确切的手术方法。但临床上经常发现部分患者术后感觉功能恢复良好，而大鱼际肌功能恢复差，甚至有肌肉萎缩加重，呈现出复发或手术无效的征象，此时才考虑有正中神经返支卡压，需要再次行手术治疗。2016年7月-2019年12月，对收治的68例73侧腕管综合征患者在腕管切开松解的同时，对正中神经返支进行常规探查松解，术后患者手部感觉及大鱼际肌功能恢复良好，患者满意，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月-2019年12月，于本院手外科诊断为腕管综合征，并给予腕管切开松解及返支松解术的68例患者的病例资料进行回顾性分析。其中女42例，男26例；年龄38～68岁，平均51.6岁。左侧35例，右侧28例，双侧5例，共73腕。病程5～36个月。本组患者均有不同程度的手指麻木或异常，以桡侧三个半手指为主，大鱼际肌不同程度萎缩，拇对掌功能受限。根据顾玉东对腕管综合征的分型[3]，轻度5例5腕，中度46例49腕，重度17例19腕。肌电图提示正中神经腕部卡压，拇短展肌存在纤颤、高频自发电位64例，正中神经腕部潜伏期延长41例（＞4.2 m/s），腕-掌运动传导速度减慢58例（＜50 m/s）。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，患肢外展于手术台，上臂空气止血带35 kPa。手术切口选择在手掌鱼际纹尺侧0.5 cm左右，在Kaplan基线远侧做3.0 cm纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织及掌腱膜，皮下充分止血，分离，两侧拉钩显露腕横韧带。切开腕横韧带，暴露正中神经。屈曲腕关节，在腕横韧带深部与正中神经之间钝性分离，沿正中神经主干尺侧用钝头组织剪一侧插入腕管，用滑行的方式剪开近端腕横韧带及部分前臂筋膜，并用小指探查松解程度，以可容纳小指尖为宜，避免残留束带卡压。术中如发现正中神经卡压明显，神经束变扁，甚至出现神经变性的，则进行神经外膜松解。腕管切开松解后，向远端解剖探查正中神经返支。可见正中神经返支位于主干桡侧，在大鱼际肌间隙内走行，切除部分腱纤维束结构并应用显微技术予松解正中神经返支，注意避免损伤返支。松止血带，双极电凝严格止血，皮片引流，48 h后拔除。术后患肢抬高48 h，制动，一周后开始康复功能训练。

1.3 评价标准

应用GSS评分[4]：包括疼痛、麻木感、手指末梢神经异感、肌力减退、夜醒，根据症状严重程度从0～10分进行评分，10分为最严重，对患者术前及末次随访时的症状恢复情况进行综合评估。

肌电图评估：术后末次随访时，对正中神经远端运动潜伏期、中指-腕神经传导速度与术前做比较，对患者大鱼际肌功能恢复情况进行评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组68例73腕术后伤口均一期愈合，无伤口感染、皮肤坏死、神经损伤等并发症，术后第1、2天手指麻木均有明显缓解或消失。术后除1例1手随访63个月后失访，其余67例72腕随访时间12～24个月，平均15.2个月。

采用GSS评分标准，从疼痛、麻木感、末梢神经感觉、夜间麻醒、肌力五个方面对腕管综合征术后恢复情况做评分来判断术后疗效，患者症状明显改善，评分结果有统计学意义(P＜0.05，表1)。

表1 术前与末次随访时GSS评分比较（±s，分）

表1 术前与末次随访时GSS评分比较（±s，分）

疼痛 麻木感 末梢神经感觉 肌力 夜间麻醒 总分术前 5.23±1.11 5.74±1.09 4.95±1.81 6.17±1.57 4.65±0.83 24.64±1.37末次随访 0.89±0.78 1.03±0.42 0.55±0.66 0.96±0.67 0.79±0.54 3.79±0.82 P值 ＜0.05

术后末次随访肌电图显示拇短展肌自主电位均消失，正中神经腕部潜伏期及腕-掌运动传导速度与术前比较，有明显改善，拇指大鱼际肌功能明显恢复，结果有统计学意义(P＜0.05，表2）。

表2 术前与末次随访时肌电图比较（±s，m/s）

表2 术前与末次随访时肌电图比较（±s，m/s）

腕部潜伏期 腕-掌运动传导速度术前 5.13±0.58 38.28±9.54末次随访 3.56±0.34 53.31±3.57 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

正中神经返支又称大鱼际肌支，其从正中神经主干发出后，在大鱼际肌表面向近、桡侧折返并前行约1.0 cm，分成深支和浅支两个分支，主要支配拇短展肌、拇对掌肌及拇短屈肌。其中返支对拇短展肌的支配率为100%，而拇短屈肌受正中神经返支及尺神经运动支双重支配[5]。正中神经返支起点多变，走行也存在很多解剖变异。有研究认为[6-7]，正中神经返支主要从第1指掌侧总神经和正中神经主干发出，且多数在腕横韧带远端即腕管外发出，少数贯穿腕横韧带浅出。也有学者发现[8]，正中神经返支从腕管内发出且穿过腕横韧带者占14.1%。因此正中神经返支在穿出这些纤维通道或纤维膜时，容易出现卡压现象。林泉等[9]研究发现，近屈肌支持带拇短屈肌起点处，尺侧肌膜容易发生增厚，形成致密的腱弓；距此腱弓2.0 mm远处，拇短屈肌浅头尺侧缘存在腱纤维束，此腱弓及腱纤维束可以对返支形成卡压。另外，在大鱼际肌周围出现肿块，或有异常瘢痕增生，也会对正中神经返支形成卡压。由于各种易卡因素的存在，造成正中神经返支受卡压，出现拇指无力、拇对掌功能障碍、大鱼际肌萎缩等严重临床症状。

正中神经返支卡压征是指各种原因导致正中神经返支受到压迫而引起的一系列临床症状和体征[10]，常表现为手掌无感觉异常，而大鱼际肌萎缩明显，功能受限严重。临床偶有报道[10-12]。可以通过神经肌电图检查[13]或高频超声[14]来判断腕管正中神经返支卡压程度及功能状态，但这对于检测者要求比较高。同时，部分患者会出现正中神经双卡征，也就是正中神经在腕部及返支部位均有卡压。该双卡理论[15]表明，在近端神经卡压时，会出现神经内轴浆减少，流量减慢，使该神经远端对卡压耐受性下降，从而远端神经出现再次卡压几率明显加大。这类患者临床上往往出现腕管综合征松解术后疗效不满意，尤其是术前大鱼际肌萎缩严重的，术后出现大鱼际肌恢复不理想甚至加重倾向，对掌功能障碍。

临床上，我们需将腕管综合征、正中神经返支卡压征及正中神经双卡征这三种不同疾病进行鉴别区分，但在一些基层医院，由于条件及技术设备有限，很难对这三种疾病进行鉴别区分，也容易出现误诊。另外，由于正中神经返支经常出现变异，而且存在很多易卡因素，虽然术前检查仅为单纯的腕管综合征，但松解术后由于周围瘢痕增生或水肿，会加重返支周围负担，从而造成继发的正中神经返支卡压，最终导致腕管切开松解术后疗效不佳，甚至出现加重现象。因此，笔者认为不管是单纯的腕管综合征，还是正中神经双卡征，手术中在进行腕管切开松解的同时，均需对正中神经返支进行常规探查松解。一方面，可以解除潜在的返支卡压因素；另一方面，由于正中神经返支走行变异较多，可以使术者在术中保持警惕，避免由于小切口造成医源性的返支损伤。另外，有一部分正中神经返支卡压征被误诊为腕管综合征的，常规进行手术松解正中神经返支，也避免了因手术失败而进行二次手术，减少医疗纠纷。

综上，在治疗腕管综合征时，要重视正中神经返支的松解，彻底去除卡压因素。在腕管切开松解的同时，常规进行正中神经返支松解，才能使腕管综合征的治疗取得更好的效果。