重症鹦鹉热衣原体肺炎8例报道并文献复习

董素素 王天立 裴文军 邹叶强 谭亚芬 肖强 姚璐

鹦鹉热是鹦鹉热衣原体引起的人类、鸟类和哺乳动物的传染性疾病，是一种人畜共患疾病。鹦鹉热衣原体感染可以无症状，也可导致非典型肺炎和全身性疾病。由于缺乏快速准确的诊断方法，临床诊断鹦鹉热衣原体肺炎病例报道较少。有人通过meta分析，认为鹦鹉热衣原体肺炎约占社区获得性肺炎的l%[1]。重症鹦鹉热衣原体肺炎的病例报道更少见。宏基因组二代测序技术(mNGS)是一种新的工具，它可以快速、准确地识别潜在的病原体。在2019年10月1日至2020年4月1日期间，通过mNGS，我们确诊了8例重症鹦鹉热衣原体肺炎，回顾性分析和总结了重症鹦鹉热衣原体肺炎的临床特点。提高临床医师对重症鹦鹉热衣原体的认知，减少漏诊并肯定mNGS是一种有效的诊断方法。

资料与方法

一、一般资料

2019年10月至2020年4月在常德市第一人民医院诊治了8例重症鹦鹉热衣原体肺炎患者。8例患者mNGS均检测出鹦鹉热衣原体。结合临床、流行病学史、病原学结果，鹦鹉热衣原体肺炎确诊。本文以二个标准作为重症鹦鹉热衣原体肺炎的诊断标准：(1)符合严重社区获得性肺炎的标准[2]；(2)在呼吸道标本中检测出鹦鹉热衣原体。

二、方法

我们对这8例患者的病例进行了回顾性的分析和总结。从电子病历中提取了每个病人的基本情况、症状、体征、抽血检查、肺部CT、治疗方案、临床转归的数据。

三、观察指标

观察8例患者的基础情况、临床症状及体征、实验室检查结果、肺部CT变化及预后情况。实验室检查结果包括C反应蛋白、降钙素原、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酐、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、白蛋白、钾离子。

四、统计学方法

结 果

一、一般资料

8例患者中女性6人，男性2人。年龄范围39～69岁，平均年龄为54±10.50岁。所有患者均有家禽接触史。2名患者在家禽市场从事宰杀家禽的工作，另外6名患者到家禽市场购买活禽并在家宰杀。

二、临床症状及体征

8例患者均出现发热、乏力，均为高热。8例患者均出现咳嗽，以干咳为主，后期出现咳痰。3例患者出现头痛。4例患者出现神志模糊、反应迟钝。1例患者出现肌痛。1例患者出现感染性休克。所有患者均出现呼吸困难，需呼吸支持。7名患者在予以无创呼吸机辅助通气或高流量湿化氧疗(氧浓度60%以上)后呼吸困难有好转。仅1例患者予以高流量湿化氧疗3天后病情加重，改用气管插管+有创呼吸机辅助通气。体格检查没有特异性，肺部可闻及湿性罗音(见表1)。

表1 重症鹦鹉热衣原体肺炎临床表现

三、实验室检查结果

入院时，中性粒细胞百分比、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)均有升高，但白细胞基本不高。8例患者心肌酶受损和肝功能异常。此外，4名患者出现低钾血症，3名患者出现肾功能异常(见表2)。

表2 重症鹦鹉热衣原体肺炎试验数据分析

四、影像学

炎性病变多见于肺上叶。随着鹦鹉热的发展，有时双肺受累。在CT扫描中可以发现实变影和磨玻璃样影，以及结节状影。此外，5名患者也发现胸腔积液(见图1)。临床痊愈后，炎性病变逐渐消失，未残留纤维化(见图2)。

图1 重症鹦鹉热衣原体肺炎的肺部CT表现A：左肺实变影。B：双肺毛玻璃样影、结节状影，双侧胸腔积液。C：双肺见实变影。D：双侧胸腔积液，双肺少许磨玻璃样影。

图2 某位46岁重症鹦鹉热衣原体肺炎男性患者的动态肺部CT表现A、B：(发病7天)右下肺实变影、结节影，双肺散在斑片状密度增高影，右侧少许胸腔积液。C、D(发病11天)双肺病灶较前明显增多，双侧胸腔积液。E、F：(发病21天)经治疗后患者病灶吸收好转，胸腔积液减少。G、H：(发病53天)双肺病灶消失，无胸腔积液。

五、治疗及转归

患者考虑重症肺炎合并I型呼吸衰竭，这8例患者入院后均予以“美罗培南+莫西沙星”广谱抗感染治疗。尽快完善了床旁支气管镜+肺泡灌洗液mNGS检查。8例患者mNGS均检测到鹦鹉热衣原体。根据检测结果，其中5例患者改为单用“莫西沙星”，1例患者改为“莫西沙星+多西环素”，2例患者因合并有其他细菌感染，改为“哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星”。这8例患者经治疗后临床症状缓解、肺部病灶吸收，均好转出院。

讨 论

鹦鹉热是一种人畜共患病，由鹦鹉热衣原体从鸟类传播到人类而引起。它不仅存在于鸽子身上，也存在于家禽中。家禽，包括鸡和鸭，是中国最重要的感染源。一项研究发现，市场上出售的家禽，鹦鹉热衣原体的患病率在鸡中为13%，在鸭中为39%，在鸽子中为31%[3]。接触鸟类或家禽是鹦鹉热的主要危险因素。本文8例患者均有家禽接触史。

鹦鹉热最常见的症状是发热、头痛、肌痛和干咳，其他症状，包括意识改变、畏光、肝脾肿大和咽炎[4]。它可累及全身多个器官。累及肺，可表现为普通的上呼吸道感染、肺炎和ARDS。累及心脏，可表现为心内膜炎、心肌炎和心包炎。累及肾，可表现为间质性肾炎和急性肾功能衰竭。累及皮肤，可表现为玫瑰皮疹、多型红斑、结节性红斑或荨麻疹。累及肝，可表现为肝功能衰竭。鹦鹉热合并多器官衰竭是少见的。我们报道的8例病例，有些症状与先前报道的病例一样，如发热、头痛、气促、咳嗽。除此之外，合并有多器官功能障碍。8例患者均出现呼吸衰竭，7名患者在予以无创呼吸机辅助通气或高流量湿化氧疗(氧浓度60%以上)后，呼吸困难有好转。仅1例患者予以高流量湿化氧疗3天后病情加重，改用气管插管+有创呼吸机辅助通气。8例患者均有不同程度的肌酶和肝酶升高，3例患者肾功能异常，4例患者电解质紊乱。8例患者的白细胞均正常，中性粒细胞百分比、PCT有升高，CRP明显升高。Knittler和Sachse[5]报告说，鹦鹉热衣原体比其他衣原体更具致病性，繁殖更快，因此鹦鹉热衣原体会引起更严重的炎症反应。

其肺部CT表现与以往报道的病例一致，病变起于肺上叶，加重至双侧肺叶，形成实变影或毛玻璃影，有时伴有粟粒样、结节状影。部分出现胸腔积液。

鹦鹉热衣原体的分离培养效率低，而且对实验室人员有危害[6]。此外，血清学与其他衣原体科物种有交叉反应，而且耗时[7]。聚合酶链反应(PCR)是一种很快、特异性很高的靶向检测方法，可在专业诊断实验室获得。在我国大多数医院，包括许多三级医院，都没有检测鹦鹉热衣原体的PCR方法。由于鹦鹉热的非特异性症状和常规检测方法，缺乏特异性和敏感性，其流行病学和发病率难以确定，并且很容易被低估、误诊、漏诊和延误治疗[8]。二代基因测序(NGS)的出现，为快速诊断提供了方法。它在速度和灵敏度方面具有优势。与传统细菌培养不同，NGS通过去除人类基因，然后对微生物群落进行扩增和测序。它提供了相对丰富和多样性的微生物群落的综合分析，甚至在使用广谱抗生素的患者中也是如此[9]。研究表明，在机械通气患者的气管抽吸物中，对重症肺炎病原菌进行宏基因组鉴定是可行和准确的[10]。我们的8例患者通过NGS检测到病原体而确诊，尽早给予了相关治疗，所以8例患者虽然很重，但均恢复良好。

鹦鹉热衣原体属于衣原体科，四环素类、大环内酯类和喹诺酮类药物可干扰DNA和蛋白质合成，可作为抗生素治疗[11]。四环素类药物被认为是鹦鹉热的一线治疗方法[12]。考虑我国对大环内酯类、四环素类药物耐药率增加，有报道提示喹诺酮类药物治疗有效[13-14]。我们8例患者均使用莫西沙星，病情好转。

在这篇文章中，我们通过mNGS确诊了鹦鹉热衣原体感染，总结了重症鹦鹉热衣原体肺炎的临床特点。它的临床症状及影像学表现没有特异性，接触家禽或鸟的病史，对诊断很重要。严重病例可发展为呼吸衰竭及多器官功能障碍，包括心、肝、肾。重症鹦鹉热肺炎及时使用合适的抗生素治疗效果良好。mNGS能快速准确的检测出致病病原体，尽早进行针对性的治疗，改善预后，具有一定的临床应用价值。