范源教授对于甲状腺结节和乳腺增生异病同治思想浅析

杜一平 范秦瑶 林艾和 刘海鹏 范源

【摘 要】 范源教授从医三十余年，诊疗经验丰富，临床治疗中注重辨证论治及方证对应，发现尽管甲状腺结节和乳腺增生属于不同疾病类型，但是情志为两种疾病的共同影响因素，气滞、痰凝、血瘀为两者共同的病机特点，多以肝郁脾虚为本，痰凝血瘀为标，在饮食失节、脏腑失衡、经络循行等各个方面均有共同的临床表现，可以从肝脾论治，疏肝理脾，兼以化痰，同时确立了疏肝、理气、化痰、散瘀之针刺原则，针药并济，临床疗效确切。

【关键词】 甲状腺结节;乳腺增生;异病同治

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2021）17-0073-06

Professor Fan yuan's Thoughts on the Treatment of Thyroid Nodule and Breast Hyperplasia

DU Yiping1 FAN Qinyao1 LIN Aihe1 LIU Haipeng2*FAN Yuan2△

1. Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650500，China;

2. Second Affiliated Hospital of Yunnan University of Chinese Medicine，Kunming 650021，China

Abstract：Professor Fan Yuan，who has more than 30 years of medical practice and rich experience in diagnosis and treatment，paid attention to the differentiation of symptoms and signs and the corresponding prescriptions and syndromes in clinical treatment. He found that although Thyroid nodule and hyperplasia of mammary glands belong to different disease types，emotion is the common pathogenic factor of both diseases，qi Stagnation，phlegm coagulation and blood stasis are the common pathogenesis of the disease，and there are common clinical manifestations in eating disorders，viscera imbalance，Meridian circulation and so on. It is believed that most of the two diseases are liver stagnation and spleen deficiency and phlegm coagulation and blood stasis，which can be treated from the liver and spleen，soothing the liver and regulating the spleen，simultaneously resolving phlegm and dispersing blood stasis，and corresponding prescriptions and syndromes. Different diseases are treated with the same treatment for Thyroid nodule and Hyperplasia of mammary glands，at the same time，the acupuncture principle of soothing the liver，regulating Qi，resolving phlegm and dispersing blood stasis was established.

Keywords：Thyroid Nodule; Hyperplasia of Mammary Gland; Treatment of Different Diseases

近年來由于人们生活改善，情绪压力、饮食结构等发生变化，患甲状腺结节及乳腺增生患者的数量日益增高，两者常常合并出现。研究[1]显示，在世界上碘充足的区域，男性患甲状腺结节的患病率为1%，女性占5%。通过触诊发现的甲状腺结节患病率为3%～7%，通过甲状腺B超发现甲状腺结节的患病率为20%～76%[2]，其中男性占14.1%～29.1%，女性占28.3%～42.4%，女性患甲状腺结节的概率明显高于男性[3]。近年来有报道[4]显示，乳腺增生为临床最常见的乳房疾病，于中青年妇女中常见，以乳房胀痛、刺痛，经前胀痛明显，易伴有结节样为主要临床表现，患病率约为22.38%。

范源教授师从国医大师张震，为国医大师张震研究员学术继承人，从事中西医结合内分泌代谢病临床工作三十余年，对于甲状结节及乳腺增生的临床、学术经验丰富。范源教授认为尽管甲状腺结节和乳腺增生属于不同类型的疾病，但从中医角度辨证论治来看，肝郁乘脾，血瘀痰凝为两者的主要病机，故创立柴芩消瘀汤，方证对应，异病同治两种疾病，创以疏肝理脾，化痰散瘀为治疗原则，中药治疗疾病的同时辅以针刺患者的足三里、太冲、膻中、血海、三阴交、丰隆等穴位，针药并济，临床疗效显著。

1 中西医角度论证甲状腺结节及乳腺增生的相关性

1.1 甲状腺结节和乳腺增生的中医论述

1.1.1 情志因素 甲状腺结节属中医“瘿病”范畴。中医认为，饮食不节、情志失调、外邪侵袭与瘿病的形成息息相关，长期忧愁思虑或愤怒生气，肝失疏泄，脾失运化，肾失气化，导致气血瘀滞、痰湿内阻、则痰凝、气滞、血瘀结于颈前而成此病。情志致病为瘿病形成的主要原因之一，《重订严氏济生方·瘿瘤论治》曾记载“夫瘿瘤者，多喜怒不节，忧思过度。”具体说明了此种疾病与情绪密切相关，大多由喜怒失常或过于忧思等不良情绪所致[5]。李梃在《医学入门》中也同样阐述了忧愁思虑或愤怒生气等不良情绪，会诱发瘿病的形成。乳腺增生属“乳癖”。致病因素同瘿病一般，情志失调也会导致乳癖的形成，在《妇人大全良方》中有“妇人久郁者，乳内结核如杏，二月不消……”的表述。同时，女子的月经、白带、胎儿和分娩都与肝脏密切相关，“女子以肝为先天”[6]，这也从中医角度看出，乳癖和瘿病多见于女性。当情绪不佳，木失条达之时，木火克土，脾胃运化失司，津液失于输布，聚而生痰，痰气郁结，气血不通，当气滞，痰凝，血瘀凝滞于颈前时或聚结于乳络时可诱发“瘿病”和“乳癖”[7]。

1.1.2 经络走行 足厥阴肝经循行可经过甲状腺和乳腺，足厥阴肝经从足大趾内侧起，沿足上行，循股入人阴中，环绕阴器，至于下腹，且狭胃，属肝络胆，上至胸膈，散布胁肋，循咽喉之后，上入颃颡，连接目系，上从额而出，与督脉于齿交汇[8]。瘿位于颈、喉前部两侧，与任脉，足厥阴肝、足少阴肾两经脉相关。乳房为足阳明胃经所司，乳头系足厥阴肝经所属，肝脉于胸侧，冲任起源于胞中，任脉之气上布膻中，冲脉之气分布于胸中，共司乳房生长。肝肾同源，而冲任二脉隶属于肝肾，若肝肾精血充盛，冲任二脉则充盈，乳房就会得到濡养[9]。因此，从经络循行的层面看，甲状腺和乳腺不仅经冲任二脉上下交通，且是肝经循行之所，二者关系密切。现代医家林兰教授认为甲状腺及乳腺位置均在肝经循行之处，与肝关系密切[7]。高树中教授也认为甲状腺结节和乳腺增生，此两种疾病的病位均处于足厥阴肝经循行之处，且二者病机同阴阳气机升降失司相关，气机阴阳失调，则可伤及五脏之气，临床中可行针刺治疗，若气机升降有序，阴阳平衡，则病患可除[10]。

1.1.3 饮食失节 《医宗金鉴·外科心法要诀》记载瘿之病因“多外因六邪，荣卫气血凝郁;内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成瘿”。故瘿之病因可分为两大类：其一外因，除外感六淫外，亦强调环境饮食与瘿病的关系，《诸病源候论·瘿候》曾指出，山水黑土出泉流之处，不宜常居，若常以此为食，易作瘿病;《内经》中也曾讲述，当饮食入胃，游溢精气时，水谷精微上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水谷精气四布，五行并行，合于四时五脏及阴阳。且脾胃为气血生化之源，若长期喜食生冷、肥甘厚腻之食物，则易损伤脾阳，使脾失健运，痰浊之邪内生，清阳不升，浊阴不降，气机失调，气血不通，气滞血瘀，当气滞、痰浊、血瘀壅结于颈前而为瘿瘤，壅结乳络而成乳癖。因此，饮食不节也是二者的共同致病因素之一。

1.1.4 主要涉及脏腑 甲状腺结节和乳腺增生主要与肝、脾密切相关。在《疡科心得集·辨乳癖乳痰乳岩论》中有“乳中结核，何不责阳明而责肝，以阳明胃土，最畏肝木，肝气有所不舒，胃见木之郁，唯恐来克。”的论述。《医宗金鉴》中也有关于瘿病同肝脾关系的论述，脾主肌肉，郁结伤脾时，肌肉浅薄，土气不行，逆于肉里，致生瘿。从黄元御“一气周流”理论来看，也认为“如果肺胃之气失于清降敛藏，肝脾之气失于温升健运，导致滞气、浊痰、瘀血壅遏颈前，是为瘿病之源”[11]。同乳腺一样，甲状腺结节多责之于肝，同情绪关系密切。于五行传变而言，若长期情志失调而致肝气不舒，肝火旺盛，则木旺克土，可演化为肝郁脾虚之证。甲状腺结节也与肝脏和脾脏密切相关。如果肝升肺降，脾升胃降失司，瘿病也会发生，从气机升降角度来看瘿病与肝脾关系密切。

在中医学中，脾胃同属于土，主中焦，输布水谷精微而灌溉四傍。肝脏的疏泄程度也影响着脾胃的强弱和升降。甲状腺和乳腺均多责之于肝，与情绪密切相关，情绪不畅，抑郁或愤怒，则肝气郁结，日久则郁而化火，肝火犯脾，脾失健运，运化失调，津液输布失司，所致痰湿之邪。若痰湿阻碍气机，则损伤脏腑，气血失调，日久则气滞血瘀。

1.1.5 气滞、痰凝、血瘀为主要病机 中医学认为瘿病的发病原因与先天不足，饮食失调，情绪因素，外感因素等关系密切，根据《外科正宗·瘿瘤论》的理论，瘿瘤是由五脏血脉瘀滞、气滞不通、痰浊湿阻所引起，而致阴阳正气结肿[12]。《本经疏证》认为“为瘿者乃气阻之血”。常输布，凝成痰，气滞痰凝，久之则引起血瘀。乳腺增生属于“乳癖”范畴。主要病机有：情志不遂，肝气郁结，肝郁脾虚，脾气亏虚，气血不畅，凝结成痰，经络不畅，气血不通，不通则痛，而发为乳癖。因此，气滞、痰凝、血瘀是瘿病和乳癖共同的致病因素，治疗可以理气化痰散瘀为基础治则。

1.2 西医对甲状腺结节及乳腺增生的认识 据研究[13]显示，甲状腺疾病患者（TD）与乳腺疾病患者（BC）的关系密切相关，评估一组中良性TD患者的乳腺癌患病率，发现良性TD患者的乳腺癌患病率明显高于普通人群中的BC频率，所以良性的TD患者也应注重乳腺癌筛查的必要性。甲状腺疾病和乳腺疾病可能与雌激素、碘等因素密切相关，但尚未被明確证实。

1.2.1 雌激素对于乳腺和甲状腺的影响 Turken O等[14]发现，乳腺和甲状腺共同受到相同荷尔蒙的影响。不仅雌激素会在甲状腺发育中起作用，而且雌激素也同样存在于乳腺组织中。据研究[15]显示，女性患甲状腺结节的风险，明显高于男性，而甲状腺结节的患病率与女性的妊娠率呈正性相关，也就是说妊娠可能会诱发甲状腺结节的形成，这除了与妊娠女性的TSH水平同尿碘浓度呈负相关外，还与女性妊娠期体内雌激素水平升高相关[15]。雌激素也会增加垂体对促甲状腺素释放激素的敏感性，女性在月经、妊娠、哺乳期，均会因为雌激素水平增高，而使促甲状腺激素水平增高，雌激素和选择性雌激素受体调节剂还可增加血清甲状腺素结合球蛋白的浓度，进而也会导致甲状腺素和三碘甲状腺素水平增加，而游离三碘甲状腺素和游离甲状腺素浓度保持不变[16]。而雌激素也可能会诱导甲状腺恶性肿瘤发生的风险[17]。人体乳腺组织是众所周知的雌激素靶组织[18]。临床合实验研究[19]表明，乳腺增生同下丘脑—垂体—卵巢轴的水平失调相关，在青春期和哺乳期，雌激素均参与了乳房的生长和发育。在雌激素的作用下，小叶间结缔组织积聚粘膜水肿，导致其肿胀和透明化，所有这些动态变化都会影响乳腺病和硬化囊性病变的表现。雌激素是乳腺增生的主要推动力，乳腺细胞水平的雌激素可促进DNA合成、有丝分裂活性、乳腺细胞和结缔组织的分化和增殖[20]。综上所述，雌激素同甲状腺结节和乳腺增生的发病密切相关。

1.2.2 碘与乳腺和甲状腺密切相关 乳腺和甲状腺同属于激素受体敏感性器官，共受下丘脑-垂体-腺体轴的调控，并且在激素调节方面存在很多共同点。碘是人体所需的重要微量元素，甲状腺可以合成甲状腺激素，乳腺也有摄取和浓集碘的能力[21]。碘促进甲状腺产生甲状腺激素，当妊娠、哺乳期以及碘需求量增加时，碘易缺乏。碘的缺乏可损伤细胞的DNA，引起甲状腺疾病的发生。哺乳期乳腺能够在乳汁中提供足够量的碘化物，达到约150μg/ L的浓度[22]。这是由于在肺泡细胞的基底外侧膜上有丰富的碘化钠同向转运体（NIS）表达[23]，这可以介导从血流到乳汁的转移。NIS属于糖基化蛋白与13跨膜结构域，也属于溶质载体家族[24-25]。哺乳期间，NIS可能会刺激各种激素的水平的增加，包括催产素，催乳素，和雌激素等，表明NIS可能在乳腺组织中存在表达[26]。这充分表明乳腺不仅与雌激素关系密切，且与NIS也密切相关。同时NIS的功能和表达是有效碘在甲状腺细胞中的必要条件，可见NIS与甲状腺和乳腺关系密切[27]。

临床研究[28-30]表明，甲状腺疾病患者通过I131治疗后，易发生乳腺等器官的疾病，而乳腺可通过NIS的表达从而吸收碘。也就是说，NIS可能是连接乳腺和甲状腺疾病的通道[31]。因此，碘不仅参与甲状腺疾病的发生，还可能参与激素依赖性乳腺疾病的发生，并且NIS和雌激素受体可同在乳腺中表达。因此，NIS可能成为治疗乳腺疾病和甲状腺疾病的重要突破点。

2 对于异病同治的认识

异病同治，属于中医的治则之一。异病同治早在《内经》中就有记载，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是《伤寒论》对于异病同治的描述[32]。《素问·五常政大论》曾明确指出“同病异治”。《金匮要略》于辨证论治中也充分体现了“异病同治”的核心思想。在《黄帝内经》的基础上，后世许多医家，结合自己的临床实践，将中医“同治异病”的理论日臻完善。直到清朝，程文囿在《医述·方论》中曾详细记载，临床中的疾病变化多端，证候多样，病机复杂，病势的轻重缓急不同，所以治法各有不同，人的体质有强弱之差异，疾病有新旧之差异，时间上有四季之区分，所处之地又有地域的不同，而同一疾病的各个阶段治法又不同，所以治疗疾病时要随证立方，须同病异治，异病同治，惟变所适，这样才能契合病机，精准应用，纵横自如。从此，“同治不同病”便广为医者所常用[33]。

范源教授临床中注重“辨证论治”和“方证对应”，认为“异病同治”之内涵也包含其中，临床中使用经方及药物注重辨识病因病机，不同疾病，因其病因病机相同，而选择同一治疗方法，而非依据疾病“症状”来选择治疗方法。因为若只是简单对症，而不遵守辨证，必不精准。这也最大限度扩大了中药、方剂的使用范围，同一个处方也可应用到不同领域，不同科目的病症中去，充分发挥处方及药物的实践应用价值。甲状腺结节和乳腺增生病因病机类同，故可以选用同样的治法对其进行异病同治。同样针刺治法也要遵循辨证论治原则，本文主要针对甲状腺结节和乳腺增生肝郁脾虚，痰瘀互结证，选择柴芩消瘀汤，对其异病同治。

同时，范源教授认为甲状腺和乳腺所在之位，均为足厥阴肝经循行之所，且情志致病为两种疾病的共同诱因，情志不遂，肝郁气结，气为血之帅，血为气之母，两者互为影响，气滞则血难行，日久成瘀，气血经络难于疏调，而成郁结。范源教授在临床中予患者柴芩消瘀汤加味疏调气机之时，行针灸治疗，疏通经络，确立了疏肝、理气、化痰、散瘀之针刺原则，针刺患者的足三里、太冲、膻中、血海、三阴交、丰隆等穴位，针药并济，气行则血行，气行则津液正常输布，痰湿自除，当两疾并患时，穴位并取，疗效显著，事半功倍。

3 从肝论治、针药并济治疗甲状腺结节及乳腺增生

3.1 中药治疗两种疾病 导师范源教授临床上注重辨证论治，当两种疾病以肝郁脾虚为本，痰凝血瘀为标时，对于甲状腺结节及乳腺增生的治疗可从肝脾论治，兼以化痰散瘀。遣方治疗甲状腺结节及乳腺增生，创立柴芩消瘀汤，临床对于辨证不同而临床加减不同药物。柴芩消瘀汤组成为：柴胡、黄芩、法半夏、炒白术、茯苓、陈皮、夏枯草、郁金、桃仁、牡丹皮、浙贝母、生牡蛎、炙甘草。君药为柴胡、黄芩。柴胡药性升散，黄芩苦寒，性主苦降。柴胡与黄芩，一主升，一主降，一升一降，辛开苦降，气机升降而周流往来。且柴胡与黄芩，一发散邪气、一苦泄邪气，邪气去，则少阳枢机斡旋之气机通利，升降出入复常;臣药为法半夏、茯苓、陈皮、白术、夏枯草、郁金。法半夏功能降逆止呕，其性主降，但其性味辛温，能燥湿化痰散结;故又有升散之性，因此半夏又可称作“降中有升”之良药。同时法半夏、茯苓、陈皮有“二陈汤”之义可燥湿、化痰、理气、和中。白术补脾益胃，燥湿和中，益气生血，夏枯草、郁金疏肝解郁，化痰散结;佐药为桃仁、牡丹皮、浙贝母、生牡蛎。桃仁、牡丹皮共为活血祛瘀之品，两药相和共奏祛瘀生新之功，同时消肿止痛力量增强。浙贝母、生牡蛎均为含碘中药，取“消瘰丸”之义，解其痰瘀之结，同夏枯草，郁金相配，更增加其疏肝泻火，化痰散壅之功。使药为炙甘草。炙甘草可补中益气，调补脾胃，为升降气机的核心，坐镇中焦。

3.2 针灸治疗两种疾病 针灸历史悠久，最早起源于中国。相传针灸起源于三皇五帝时期，伏羲发明了针灸，且“尝百药而制九针”。《黄帝内经》中首次出现对于“九针”的记载，“九针”即“微针”，于文中所记载，其可“通经脉，调血气，营逆顺出入之会”。针灸可通过刺激人体穴位，疏通经络，行气活血，扶正祛邪，调和阴阳，使人体阴阳平衡[34]。

范源教授认为临床中予患者口服中药的同时，行针灸治疗，可加强其通络散瘀、益气行血之功。所有穴位均采用常规针刺治法，平补平泻，得气后留针保持30 min。选择穴位主要有足三里、太冲、膻中、血海、三阴交、丰隆。足三里：隶属足阳明胃经，足阳明胃经循经乳过中，因“经脉所过，主治所及”，故针刺足三里穴可促进乳腺功能的恢复。同时，足阳明胃经为多气多血之经脉。现代研究[35]表明，针刺足三里不仅可以减少胃肠道反应，改善疲劳乏力，缓解疼痛，还可以补气血而安心神，缓解不良情绪，改善抑郁等。且足三里为胃经合穴及胃腑之下合穴，脾胃为气机升降枢纽，中焦斡旋正常，三焦水道则正常输布，无以化生痰、湿、水饮等病理产物，则脾胃气化功能正常。太冲有“阴中之少阴肝也，其原出于太冲”之说，为足厥阴肝经之原穴、输穴，肝藏血主疏泄，体阴而用阳，故太冲属阴经穴位，主血，因其部位在下部，主降，针刺太冲可以起到疏肝、行气，调血脉，养血、柔肝等作用。无论是“母病及子”所致的肝郁脾虚，或“子病犯母”所致的肝肾亏虚，或是“木火行金”所致的肺气亏虚等，均可以选择太冲穴[36]。膻中，属八会穴之气会，具有疏肝理气，解郁宽中之功效，同时膻中为宗气聚集之处，又为四海中气之海，无论是“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”，还是“气海有余者，气满胸中，悗息面赤”，均可表明膻中可疏调气机，条达经络，使气行则血行，血行则瘀阻除[37]。太阴脾经是多血少气之脏腑，血海是足太阴脾经的重要穴位之一，善治疗血证，不仅调经益气养血，还可祛瘀生新、清热凉血。三阴交是肝、脾、肾经的交会穴，与女子胞间接相连，可治疗三脏一腑等相关疾病[38]。丰隆，为足阳明胃经之输穴，足阳明胃经为多气多血之经，又为足阳明经之络穴，可沟通胃经和脾经表里两条经脉。胃受纳腐熟水谷，水谷经脾运化，精微物质升清至头面及各个脏腑，滋養全身。针刺丰隆穴，脾胃之气得舒，清气上升，浊气下降，气机升降平衡，同时津液得布，痰涎可化，湿气可除，为祛痰之要穴[39]。

4 小结

范源教授认为甲状腺结节和乳腺增生同肝脾两脏密切相关，病机主要为肝郁脾虚，痰瘀互结，两者同为情志致病，创立疏肝理脾、化痰散瘀为治疗大法。范源教授临床治疗中注重“方证对应”，而非“方症对应”。因为如果仅是简单对症，而不遵守辨证，必不精准，辨证论治，核心是对证，“证”即为一系列“症”的结合体，所以只要“证”对应，就是所谓的病因病机对应，该方即可运用到不同疾病中，这也解释了范源教授对于甲状腺结节和乳腺增生异病同治的理解。气滞、痰凝、血瘀为甲状腺结节和乳腺增生两种疾病的共同病机，其病因多由情志致病所致肝郁脾虚，故可以选用同样的治法对其进行异病同治。临床中，中医诊治的成功与否，在于辨证论治精准与否，只要辨证准确，证型相同即可选择同一个方剂治疗不同领域的疾病。同时予患者口服中药的同时，创立疏肝、理气、化痰、散瘀之针刺原则，予针灸疏调气机。同开具中药处方一样，针灸选穴同样遵循辨证论治原则，不同疾病因其病机相同，可选择共同穴位进行针刺，通过针刺疏通经络气血，调和营卫。范源教授治疗甲状腺结节和乳腺增生中医处方选取柴芩消瘀汤加味，针灸选取足三里、太冲、膻中、三阴交、血海、丰隆等穴，疏调气机，气行则血行，气行则津液正常输布，痰湿自除，针药并济，疗效斐然。

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（收稿日期：2021-01-15 编辑：陶希睿）

基金项目：国家自然科学基金地区基金资助项目（No.81360652）;云南省应用基础研究计划项目-中医联合重点基金资助项目[2017FF117（-008）];云南省高等学校重点实验室设计划任务书。

作者简介：杜一平（1993-），女，汉族，硕士研究生，住院医师，研究方向为中西医结合内分泌。E-mail：1243486654@qq.com

通信作者：刘海鹏（1973-），男，汉族，本科，副主任医师，研究方向为内分泌代谢疾病。E-mail：1114914713@qq.com

指导教师：范源（1966-），男，汉族，博士，主任医师，研究方向为中西医结合内分泌。E-mail：1647909799@qq.com