从六经辨证探讨甲癣的辨证分型

陈月莹 吴玉莹 梁雪莲 韦婉玉 唐淑珍 王煜明 吴志洪

【摘 要】为发挥中医药治疗甲癣的优势，为临床治疗甲癣提供新的思路，文章通过查阅、分析、总结中医药治疗甲癣的书籍和相关研究文献，并结合临床观察，以欧阳卫权所著的《伤寒论六经辨证与方证新探》中注解的六经辨证理论为指导，探讨甲癣的辨证分型。分析甲癣发生的病因病机，将甲癣分为厥阴少阳型、太阴阳明型、少阴太阳型。

【关键词】 甲癣;病因病机;六经辨证

【中图分类号】R224   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2021）17-0007-03

Discussion on the TCM Syndrome Types of Onychomycosis from the Six Meridian Syndrome Differentiation

CHEN Yueying1 WU Yuying1 LIANG Xuelian1 WEI Wanyu1 TANG Shuzhen1 WANG Yuming2 WU Zhihong2*

1.Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530023，China;

2.The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530023，China

Abstract：The subject of this research is to exert the advantages of Traditional Chinese Medicine in the treatment of onychomycosis and to provide possible new ways for its clinical treatment.By analyzing and summarizing related books and research literatures on the treatment of onychomycosis with traditional Chinese medicine， combined with clinical observations， this paper analyzes the TCM Syndrome Types of onychomycosis， under the guidance of the theory of syndrome differentiation of the six classics in Annotation on the Syndrome Differentiation of the Six Classics of Typhoid and New Syndrome by Ouyang Weiquan. This paper divides onychomycosis into three types： Jueyin Shaoyang， Taiyin Yangming， Shaoyin Taiyang.

Keywords：Onychomycosis; TCM Syndrome Types; Six Meridian Syndrome Differentiation

甲癣为皮肤癣菌病中较为顽固难治的一种，有时临床治愈后还可能再发。甲真菌病是指由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌（简称其他霉菌）侵犯甲板和（或）甲床所致的病变。其中由皮肤癣菌引起的甲真菌病又称为甲癣[1]。

本文以六经辨证理论为指导，结合甲癣的病因病机，探讨甲癣的中医辨证分型，分析甲癣的发生与厥阴少阳之毒、太阴阳明之湿、少阴太阳之虚的关系，并将其对应分为三种证型。

1 病因病机

中医学对甲癣的发生发展有独到的见解。中医认为，爪甲乃肝之余气所生，爪甲变化与肝密切相关。爪甲荣枯赖肝之阴血濡养，清代的曹沧州认为甲癣是由于营血不足，血虚风燥，血不荣甲所致[2];现代李世珍亦认为肝阴亏虚，不能濡养爪甲，故发为本病[3];单敏洁等认为甲癣是虫淫肌肤，肌肤失养而成[4];王兰英认为甲癣还可由于水湿浸渍，脾胃湿热，郁于皮肤，日久蔓延甲板，湿毒内蕴所致[5];王晓辉则认为甲癣是“邪之所凑，其气必虚”之表现，与内外环境影响导致机体功能障碍有关[6]。

2 辨证分型

2.1 厥阴少阳型

2.1.1 肝胆郁热 临床观察到此型甲癣表现为甲色变黄或变黑，甲沟红腫或嵌甲，或伴指（趾）甲变形。肝其华在爪，胆为肝之余气所化，肝胆属木，其气主升发，与春气相应，喜条达而恶抑郁，若厥阴肝与少阳胆之升发条达之性被抑，则指（趾）甲变形;肝胆气机郁滞，日久化热，热毒炽盛聚于爪甲，可见甲沟红肿或嵌甲;肝胆之气不得疏泄，春气不生，如残草枯木，可见甲色变黄甚至变黑。关于甲癣的记载首见于明代沈之问的《解围元薮》[7]。《解围元薮》将甲癣称之为“鹅爪风”，书中记载：“其鹅掌、鼓槌、血痹、糕风、痛风、癫风发于肝经……另有一种指甲浮薄，隐隐如见血痕，不痛而作拘急不爽，名曰鹅爪风。”[8]沈之问认为治疗鹅爪风必须用清阳散气摄血之药，舒畅肝胆气机，清利肝经郁热，同时调理气血，使爪甲得荣方能治愈。各种原因导致人体肝胆之阴阳失衡或肝胆经气血运行不畅，影响爪甲则发为甲病。

2.1.2 虫淫肌肤 此型甲癣除有甲板增厚、甲色改变外，还有甲板凹凸不平或甲缘参差不齐的表现。临床上，许多医家治疗甲癣时从厥阴肝入手，肝胆一表一里，表里相合，虫毒犯于厥阴肝经或少阳胆经，侵蚀甲板，故甲板凹凸不平，甲缘参差不齐。清代许克昌、王维德都主张运用白凤仙花捣涂于指甲上以治疗甲癣[9-10]，清代鲍相璈在《验方新编》中记载灌甲初起，可用枯矾研末外敷，有较好的疗效[11]。现代徐光勇[12]发现甲癣洗剂治疗甲癣有较好的效果，甲癣洗剂中包含丁香、川椒、地肤子、大蒜等燥湿杀虫之药。冯克中以大枫子、海桐皮、白鲜皮、土槿皮、蛇床子、蜈蚣、明矾、斑蝥为方，加醋等药浸泡患处，7～10天为1个疗程，两个疗程后观察疗效，总有效率99.60% [13]。上述之凤仙花、枯矾、川椒、大枫子、海桐皮、明矾、蜈蚣、斑蝥等，能解毒杀虫燥湿，皆入肝经，酸味入肝，醋为引经之药，故笔者认为虫毒之发生与厥阴肝经有密切关系，虫毒亦致甲癣。

2.1.3 血虚风燥 此型甲癬表现为甲板或甲缘色白、或淡黄、或灰黑，甲板干枯萎软而薄，甚至变形、脆裂。《素问·血气形志篇》提出厥阴经常乃多血少气，少阳经常多气少血，故爪甲之濡养多赖于厥阴。甲癣亦可因素体虚弱或久病体虚，肌肤筋脉失养，复感于邪而成。若厥阴气血不足或病体虚弱，复感外邪，两虚相得，影响爪甲可发为甲癣。爪甲筋脉失于濡养，爪甲失荣，则色白、或淡黄、或灰黑，甲板干枯萎软而薄，甚至变形、脆裂。清代的曹沧州亦认为鹅爪风是由于病后体虚，阴液耗伤，营血不足，血虚风燥，肌肤失养，血不荣甲所致[2]。故曹沧州治疗甲癣时在血虚的基础上用归身、赤芍、丹皮、豨莶草等药以补血活血，兼以祛邪。清代释传杰所著的《明医诸风疠疡全书指掌》中也载了一个本证型的医案[14]：“江阴吴元章，年二十三岁，患鹅掌风，指甲俱灰色，西风一起，肌肤开裂，缘血枯肝经有热而发。服滋筋养血汤。”此患者手癣与甲癣共患，系血虚风燥化热所致。滋筋养血汤出自《医宗金鉴》，用四物汤加生脉饮益气滋阴，使厥阴之气血得充，爪甲得荣而愈。

2.2 太阴阳明型 此型甲癣多表现为甲发黄，干枯，甚或翘起剥脱。此型甲癣的发生与太阴阳明之湿密切相关。薛生白在《湿热病篇》中提到“太阴，内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，认为“太阴内伤”是湿热产生的内在病理基础[15]，湿热病多属阳明、太阴。因脾胃主土，湿土同气，故湿热之邪，虽可始于外受，终归脾胃也。各种原因导致肺脾受损，人体之气与水输布障碍，湿从内生，复感于寒则为寒湿，复感于热则为湿热，湿性黏滞，易阻气机，日久易壅滞成毒，导致脏腑湿热。《素问玄机原病式》云：“然玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世人万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”玄府者，汗孔也，遍布于人体各处，湿热邪毒侵袭，通过玄府则遍体均可受之，发于或现于爪甲则为甲癣。脾主运化，脾气健运，后天水谷精微输布正常，则脏腑形体官窍得养，爪甲得以荣润。脾色主黄，脾病则发为黄色。《景岳全书·诸经死证》有曰“太阴者，行气温于皮毛者也，故气不荣则皮毛焦……津液去皮节则爪枯毛折”，太阴之气血不荣则不足以滋养四末，故指（趾）甲干枯甚或剥脱。

现代王镭认为甲癣在潮湿的南方较多见[16]，李筱芳亦认为手足多汗者更易患甲癣[17]。此外，陈可平也以健脾利湿、解毒杀虫为法治愈了一个甲癣合并湿疹的患者[18]，该患者久病太阴内伤，气血运行不畅，故生湿邪，因此运用冬瓜皮、茯苓皮等健脾利湿，白鲜皮、地肤子清热燥湿，清除皮肤湿热与风邪，使患者体内湿热得去，正虚得补，病情好转。冬瓜皮、茯苓皮、白鲜皮、苍术等皆有归属于太阴或阳明经，通过循经论治，临床上可以看到其对甲癣的治愈疗效，故可作为本文探究甲癣太阴阳明型病因的依据之一。

2.3 少阴太阳型 此型表现为甲底部肿胀，或甲下有红点、红斑，伴有甲颜色变白或变黄。《灵枢·海论》：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”经络之病，深入脏腑，则以生克相传。肝之母为肾，肾为先天之本，肾中先天之精布散于肝，肝之脏腑经络才能维持正常的机能。太阳少阴者，太阳寒水，少阴君火。足太阳经秉阳水之气，足少阴经秉阴水之气，兼秉阴火之气。手少阴经秉丁火之气，手太阳经秉丙火之气。火曰炎上，水曰润下，水得火，则气常温而不至于寒;火得水，则形常润而不至于槁。水火平衡，寒温适宜，则人体调和。人体寒温失调，心阴虚则心阳独亢，肾阴不足则相火妄动、心肾不交，心肾阳虚则机体失于温化。情志不节、房事不节、劳逸失度等不良生活方式或环境因素皆会伤及心肾，或导致气液耗伤，真阴不足，以致火无水以相依，或导致水多热少，阴寒凝结于筋脉，全身失于温养，因此发病时则表现为干枯不荣或是红肿等火热征象的特点，这与我们在临床观察到的此型患者指甲除了颜色改变外，还有干枯、起屑，或是有红斑、红肿的表现相符合。《医碥·水火说》中提到“相火静而藏则属肾，动而发则属肝胆”，相火妄动，患者也可表现为肝胆经所主部位的病变。现代研究[19-20]表明，代谢功能低下患有糖尿病或慢性肾衰竭的人群更易患甲癣，缘由久病体虚，伤及心肾，心肾不交所致，此乃少阴太阳虚故也。

3 小结

肝其华在爪，故甲癣不论何证，皆与肝的关系最为密切。湿热的发生与进展与太阴阳明密切相关，气郁化火、血虚风燥、虫毒多源于厥阴少阳，水火不调则与少阴太阳病有密切关联。笔者认为甲癣发生与太阴阳明之湿、厥阴少阳之毒、少阴太阳之虚密不可分，遂以六经辨证理论为指导，将甲癣分为厥阴少阳型、太阴阳明型及少阴太阳型，此三型既有各自特点，又相互联系与转化。厥阴少阳型者，若属肝经郁热，则甲色变黄或黑，色多鲜明，甲沟红肿或嵌甲，或伴变形;若属虫淫肌肤，除甲色改变外，还有甲板凹凸不平或甲缘参差不齐;若属血虚风燥，则甲板或甲缘色白、或淡黄、或灰黑，甲板干枯萎软而薄，甚至变形脆裂。太阴阳明者，湿热者以甲色发黄为主，色鲜明，若肺脾气津耗损，则甲易干枯、翘起。少阴太阳型甲癣，除有颜色改变外，属相火妄动则伴甲下红斑或甲床红肿，属心肾阳虚则伴甲不荣无华。而肝胆郁热易携脾胃之湿，肝胆疏泄失职，累及脾胃则升降失司，清浊难分，湿热交蒸成毒，侵袭爪甲，虫毒亦多生于湿热，故临床上太阴阳明型易与厥阴少阳型表现多兼夹出现。

参考文献

[1]中国甲真菌病诊疗指南（2015年版）[J].中国真菌学杂志，2015，10（2）：118-125.

[2]清·曹沧州.曹沧州医案[M].刘学华点校.上海：上海科学技术出版社，2005：431-432.

[3]李世珍.手足甲癣案[J].中国针灸，2002，22（5）：354-354.

[4]单敏洁，陈力，王晓华.藿黄浸剂治疗角化型手足癣、甲癣的临床观察[J].四川中医，2004，22（6）：74-76.

[5]王兰英.食醋浸蛇皮治疗脚气、甲癣二例[J].中医外治杂志，2002，11（2）：46-46.

[6]王晓辉.红花油联合复方凤仙散治疗甲癣临床疗效观察[J].内蒙古中医药，2012，31（19）：13-14.

[7]刘涛. 皮肤“癣”类病名考证及其规范研究[D].中国中医科学院，2017.

[8]明·沈之问.解围元薮[M].陈丽云，胡蓉校注.北京：中国中医药出版社，2015：22-23.

[9]清·许克昌，毕法.外科证治全书[M].曲祖饴点校.北京：人民衛生出版社，1987：79.

[10]清·王维德.外科症治全生集[M].胡晓峰整理.北京：人民卫生出版社，2006：21.

[11]卢祥之，余瀛鳌.验方新编·比对与新用[M].贵阳：贵州科技出版社，2016：49.

[12]徐光勇.甲癣洗剂治疗全甲营养不良型甲真菌病的实验研究及临床观察[D].济南：山东中医药大学，2008.

[13]冯克中.中药外治手足癣、甲癣、角化型湿疹疗效观察[J].中国自然医学杂志，2000，2（2）：105.

[14]清·释传杰.明医诸风疠疡全书[M].北京：中医古籍出版社，2009.

[15]马鹏，李群堂，成茂源，等.薛生白《湿热病篇》以六经辨析湿热病规律探究[J].世界科学技术-中医药现代化，2019，21（5）：1002-1006.

[16] 王镭，王光超册主编.中华名医谈百病，皮肤病及性传播病[M].广西科学技术出版社，2000：150.

[17]李筱芳，沈永年，田伟，等.甲真菌病临床诊断线索的初步探讨[J].中国麻风皮肤病杂志，2007（10）：862-864.

[18]李享，张苍，陈可平.中药治疗甲癣合并湿疹1例[J].北京中医药，2013，32（6）：472，479.

[19]梁裕华，陈仰新，陈广辉，等.糖尿病患者合并皮肤病变临床调查研究[J].中国实用医药，2013（8）：37-38.

[20]郝静，包瑾芳，刘军，等.持续性不卧床腹膜透析患者并发甲癣的相关危险因素探讨[J].上海医学，2009（9）：804-807.

（收稿日期：2021-01-19 编辑：刘 斌）

基金项目：广西科技基地与人才专项（桂AD19245120）;2019年广西中医药大学大学生科研训练课题（2016DXS35）。

作者简介：陈月莹（1998-），女，汉族，本科在读。E-mail：1738538680@qq.com

通信作者：吴志洪（1975-），男，汉族，博士，副教授，研究方向为皮肤感染与免疫。E-mail：wuzhihong_doc@163.com