老年乳腺癌根治术后患者恶心呕吐发生状况及其影响因素

马娜

(唐山市工人医院，河北 唐山 063000)

乳腺癌作为发病率位居首位的女性恶性肿瘤，病因尚未明确，多认为与遗传、绝经时间等因素有关。流行病学调查发现，随着乳腺癌的早期筛查，该病死亡率降低，但发病率呈年轻化趋势发展〔1〕。乳腺癌根治术(RM)是早期乳腺癌的主要治疗手段，可解除肿瘤占位效应，遏制疾病进展，延长患者生存时间〔2〕。术后恶心呕吐(PONV)是RM手术常见并发症，该症状虽用药后可缓解，但部分止吐药物可能会带来锥体外系不良反应，加剧患者身心负担，影响早期康复〔3〕。因此，找出可能导致老年RM术后PONV发生的影响因素，对指导早期干预、预防PONV发生意义重大。既往研究发现，年龄、手术时间等可能是导致胃癌患者术后PONV发生的相关因素〔4〕。但更多的影响因素尚未明确，尤其是关于老年RM术后PONV发生的影响因素研究较少。本研究拟分析老年RM后患者PONV发生情况及其影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析，唐山市工人医院2016年7月至2019年10月接受RM治疗的60例老年乳腺癌患者资料，年龄63～75岁，平均(70.23±2.11)岁；体重指数(BMI)17.5～24.9 kg/m2，平均(21.24±1.02)kg/m2；美国麻醉医师协会(ASA)分级〔5〕：Ⅱ级42例，Ⅲ级18例；合并基础疾病：高血压18例，糖尿病17例，高脂血症13例。本研究的实施获得医院伦理委员会批准，患者手术资料、相关病例资料等均完整。纳入标准：①所有患者符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)》〔6〕中乳腺癌诊断标准，且经手术病理确诊；②年龄≥60岁；③ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；④均未接受放、化疗治疗。排除标准：①伴有其他心、肝、肾等重要脏器相关疾病者；②合并其他恶性肿瘤；③合并感染性疾病；④胃肠功能紊乱。

1.2PONV症状 统计患者RM术后24 h内PONV发生情况，恶心包括患者主诉上腹部不适、紧迫欲吐感觉等，同时伴有皮肤苍白、心动过缓等迷走神经症状。

1.3基线资料调查 设计基线资料填写表，仔细阅读老年乳腺癌患者相关资料并记录研究所需基线资料情况，内容包括：年龄、BMI、ASA分级(Ⅱ级、Ⅲ级)、合并基础疾病(高血压：收缩压水平≥140 mmHg，舒张压水平≥90 mmHg；糖尿病：空腹血糖水平≥7.0 mmol/L；高脂血症：低密度脂蛋白水平≥130 mg/d)、术前焦虑〔术前1 d采用焦虑自评量表(SAS)〔7〕评估患者焦虑情况，各条目均采用4级评分法(根据没有或很少时间至绝大部分或全部时间分别计1～4分)，量表总分80分，得分越高提示焦虑症状越严重；SAS得分≥50分为有焦虑症状，反之无焦虑症状〕、术前禁饮时间(术前8 h、术前2 h)、麻醉方式(硬膜外阻滞复合全麻、全麻)、手术用时、术后拔管时间、晕动病史(患者主诉有晕船、晕车等情况，如坐车或坐船时有恶心、唾液增多、呕吐等表现)等。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行Shapiro-Wilk正态分布检验、t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1RM术后发生、未发生PONV老年乳腺癌患者相关基线资料比较 60例老年乳腺癌RM术后24 h内11例(18.33%)发生PONV。发生PONV老年乳腺癌患者术前焦虑、术前禁饮时间、麻醉方式、晕动病史与未发生患者差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 RM术后发生、未发生PONV老年乳腺癌患者相关基线资料比较

2.2单因素分析 将2.2中比较差异有统计学意义的变量纳入作为自变量，并进行变量说明与赋值，其中术前焦虑：是=1，否=0；术前禁饮时间：术前8 h=1，术前3 h=0；麻醉方式：全麻=1，硬膜外阻滞复合麻醉=0；晕动病史：有=1，无=0。将老年RM术后PONV发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，经单项Logistic回归分析结果显示，术前焦虑、术前8 h禁饮、单纯全麻、晕动病史均可能是老年RM术后PONV发生的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年RM术后PONV发生影响因素的单因素分析结果

2.3多因素分析 将老年RM术后PONV发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，将经单因素分析检验得到的可能的影响因素作为协变量，同时纳入年龄、BMI等其他经初步比较差异无统计学意义的变量，建立多元Logistic回归模型，在校正年龄、BMI等其他基线资料带来的影响后，结果显示，术前焦虑、术前8 h禁饮、单纯全麻、晕动病史均是老年RM术后PONV发生的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 老年RM术后PONV发生影响因素的多因素分析结果

3 讨 论

老年RM手术本身有较好的干预效果，但发生PONV可能会增加伤口压力，导致水电解质紊乱及酸碱失衡，且可能会引发误吸、窒息等并发症，影响手术效果〔8〕。此外，RM老年患者本身便存在焦虑、担心、害怕等负性情绪，术后一旦出现PONV将增加患者的焦虑、紧张等不良情绪程度，可能会延长康复时间〔9〕。因此，明确老年RM术后PONV发生情况并分析相关的影响因素，可能对预防PONV的发生有积极意义。

本研究结果显示，60例老年乳腺癌RM患者术后24 h内有18.33%的患者发生PONV，显著低于金鹏杰等〔10〕研究结果，可能与手术方式不同、术前预防性类固醇药物应用有关，但仍提示老年RM术后容易发生PONV，临床应高度重视。本研究经单项Logistic回归分析后建立多元回归模型，结果显示，术前焦虑、术前8 h禁饮、单纯全麻、晕动病史均是老年RM术后PONV发生的影响因素。逐个分析原因，术前焦虑：老年乳腺癌患者因受疾病影响，加之对手术实施效果的不确定性，多伴不同程度的焦虑、抑郁等负面情绪，影响患者的治疗信心及积极性〔11〕。研究发现，负面情绪在PONV的发生中占主导地位，患者术前伴有焦虑、抑郁等情绪会促进5-羟色胺、儿茶酚胺等神经递质释放，刺激催吐中枢系统，抑制胃肠排空，继而增加PONV发生率〔12〕。对此建议，医护人员应重视在RM术前评估老年患者的心理状态，及时对心理情绪不良的患者积极采取心理行为措施、音乐疗法等干预，以缓解患者负性情绪，预防PONV发生。术前8 h禁饮：术前禁饮是保障手术顺利实施的必要条件，可预防胃容物反流误吸，保障患者生命安全，常规手术禁饮方案于术前8 h开始，该方案虽可预防误吸事件，但研究发现，禁饮、脱水时间较长会影响患者血容量，导致大脑、胃肠的灌注不足，继而增加术后PONV发生风险〔13〕。另有研究表明，缩短术前禁饮时间并予以患者一定碳水化合物口服，可补充机体血容量，改善组织灌注情况，且可抑制抗利尿激素分泌，继而降低PONV发生率〔14〕。对此建议，老年RM手术应尽量选择术前2 h禁饮方案，以减少患者循环波动，预防PONV发生。单纯全麻：全麻是老年RM最常用的麻醉方案，可阻滞大脑皮层边缘系统，满足手术需求，但研究发现，全麻无法阻断手术操作区刺激引发的脑垂体反应，抑制肾上腺素分泌，继而机体应激反应显著，PONV发生风险较高〔15〕。相比单纯全麻手术，硬膜外阻滞复合全麻不仅可阻止脊神经水平交感神经传导，还可抑制皮质醇、儿茶酚胺等物质释放，继而可减轻应激反应，预防PONV发生〔16〕。对此建议，老年RM术前应对患者阐明硬膜外阻滞复合全麻麻醉优势，并尽量选择该麻醉方案，以预防术后PONV发生。晕动病史：既往研究发现，有晕动病史的患者术后PONV发生率显著高于无病史患者〔17〕。术毕医护人员多需调整患者手术体位，便于将其送至麻醉苏醒室，但体位突然变动可能会刺激患者脑囊斑及毛细胞，前庭功能，激活催吐中枢网状结构，继而诱发PONV〔18〕。对此建议，对于有晕动病史的老年乳腺癌患者，RM术后应缓慢调整患者体位，避免引发眩晕症状，减少PONV发生。

综上，老年RM术后容易发生PONV，可能与患者术前焦虑、术前8 h禁饮、单纯全麻、晕动病史等因素有关，据此临床可提出术前心理疏导、合理选择禁饮时间、合理选择麻醉方案、重视晕动病等干预方案，以期降低术后PONV发生率。