老年二尖瓣置换术患者靶控输注丙泊酚麻醉后发生室性心律失常的影响因素

高长胜 黄符香 张爽 王文军 宋歌

(儋州市人民医院麻醉科，海南 儋州 571700)

作为现阶段二尖瓣置换术中常用的麻醉措施之一，靶控输注丙泊酚麻醉可有效保护患者的心肌舒张和收缩功能，但因麻醉过程中易受多种因素的影响，导致部分患者在靶控输注丙泊酚麻醉后仍会出现室性心律失常(VA)〔1〕。研究指出，VA是一种常见且危害极大的并发症，可直接影响二尖瓣置换术患者的治疗效果，严重可增加患者病死风险〔2〕。同时，老年患者因机体条件低下，且多合并内科疾病，若在二尖瓣置换术后发生VA，将进一步影响老年患者的晚年生存质量，不利于预后〔3〕。因此，早期若能找出预测老年二尖瓣置换术患者靶控输注丙泊酚麻醉后发生VA的影响因素，对早期预防尤为必要且关键。目前，有研究指出，心脏瓣膜术后VA的发生与患者疾病的病程、血流动力学等多种因素有关〔4〕。但关于二尖瓣置换术患者靶控输注丙泊酚麻醉后发生VA的研究较少，尤其是关于老年患者的报道更不多见。本研究拟分析老年二尖瓣置换术患者靶控输注丙泊酚麻醉后发生VA的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年9月至2020年6月儋州市人民医院接受二尖瓣置换术治疗且经靶控输注丙泊酚麻醉后发生VA的90例老年患者临床资料，纳入发生组，并选取同期医院接受二尖瓣置换术治疗且经靶控输注丙泊酚麻醉后未发生VA的90例老年患者临床资料作为未发生组。纳入标准：(1)美国麻醉医师协会(ASA)〔5〕分级为Ⅲ级；(2)首次接受二尖瓣置换术治疗；(3)美国纽约心脏学会(NYHA)〔6〕心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；(4)年龄≥60岁；(5)临床资料完整。排除标准：(1)合并免疫系统疾病；(2)既往冠心病动脉手术治疗；(3)合并心肌梗死；(4)严重肝肾功能障碍。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可对比性。见表1。

1.2VA评估方法 参照《内科学》〔7〕中关于VA的诊断标准，包括室性心动过速(心电图有3个或以上室性期前收缩连续出现，心室率为100～250次/min，心房独立活动与QRS波无固定关系)、括室性期前收缩(提前发生QRS波，时常超0.12 s，宽大畸形；QRS波方向与ST段与T波的方向相反)、心房扑动(心电图呈正弦图形，波大且规则，QRS波呈单形性，频率150～300次/min)与心室颤动(无法辨认QRS波群、心电图波形、频率、振幅均极不规则)。

1.3基线资料统计方法 设计基线资料填写表，详细填写两组基线资料，包括性别(男、女)、年龄、合并高血压(是、否，符合《中国高血压防治指南2010》〔8〕中诊断标准)、合并糖尿病(是、否，符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔9〕中诊断标准)、NYHA分级(Ⅱ级、Ⅲ级)、主动脉阻断时间、体外循环时间、低心排出量综合征(是、否，心脏指数<2.5 ml/m2，收缩压下降>术前基础血压20%，且持续2 h或以上)、诱导期丙泊酚用量、维持期丙泊酚用量。

1.4影像学参数 所有患者术前影像学资料均完整，检查方法：采用飞利浦iE33型彩色脉冲多普勒超声显像仪测定左室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)水平，采用X线机采集心胸比。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1发生与未发生VA患者基线资料比较 发生与未发生VA患者主动脉阻断时间、体外循环时间、低心排出量综合征、LVEF、心胸比差异有统计学意义(P<0.05，P<0.001)。见表1。

表1 发生与未发生VA患者基线资料比较

2.2老年二尖瓣置换术患者靶控输注丙泊酚麻醉后发生VA影响因素的Logistics回归分析 将老年二尖瓣置换术患者靶控输注丙泊酚麻醉后发生VA情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，将2.1基线资料中差异有统计学意义的变量作为自变量，逐个纳入作单项Logistics回归分析，后将P条件放宽至<0.2，纳入符合条件的变量(主动脉阻断时间、合并高血压、体外循环时间、维持期丙泊酚用量、低心排出量综合征、LVEF、心胸比)同时作为自变量，其中合并高血压赋值情况：1=是，0=否；低心排出量综合征：1=是，0=否；LVEF：1=<50%,0=≥50%;心胸比：1=≥0.70,0=<0.70。建立多元回归模型，结果显示，主动脉阻断时间长、体外循环时间长、低心排出量综合征、LVEF<50%、心胸比≥0.70均是老年二尖瓣置换术患者靶控输注丙泊酚麻醉后发生VA的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年二尖瓣置换术患者靶控输注丙泊酚麻醉后发生VA影响因素的Logistics回归分析结果

3 讨 论

靶控输注丙泊酚麻醉方法主要是通过计算机控制给药速率变化，达到调节麻醉、镇痛、镇静的目的，具有起效快、苏醒快、血流动力学稳定的优点，目前已在临床得到广泛应用〔10〕。同时，靶控输注丙泊酚麻醉能够有效抑制促炎因子的产生和释放，保护心肌的舒张和收缩功能〔11〕。但研究显示，靶控输注丙泊酚麻醉过程中因受多种因素的影响，部分二尖瓣置换术患者在麻醉后仍会出现VA，对二尖瓣置换术治疗效果造成影响，不利于患者的预后〔12〕。特别是老年患者，经靶控输注丙泊酚麻醉后发生VA风险更高，严重影响老年患者的手术效果，增加病死风险〔13〕。因此，寻找老年二尖瓣置换术患者靶控输注丙泊酚麻醉后发生VA的影响因素尤为必要。

本研究结果显示，主动脉阻断时间长、体外循环时间长、低心排出量综合征、LVEF<50%、心胸比≥0.70均是老年二尖瓣置换术患者靶控输注丙泊酚麻醉后发生VA影响因素。逐个分析可能的原因：

体外循环时间长、主动脉阻断时间长：主动脉断流期间，患者心肌细胞可能出现严重缺血缺氧，加重心肌损伤程度，而随着主动脉阻断时间的延长，心肌细胞长时间缺血后再复流，可导致心肌组织、细胞发生缺血-再灌注损伤，增加VA发生风险〔14〕；另外，体外循环是一种利用特殊装置临时替代心肺功能的技术，体外循环时间过长则易导致患者发生低镁、低钾血症，进而出现电解质失调及酸碱平衡紊乱情况，导致心肌电活动异常，增加VA发生风险〔15，16〕。因此在行二尖瓣置换术时，应在控制好麻醉深度和呼吸的同时尽量缩短体外循环及主动脉断流时间，并在麻醉实施期间密切监测患者的电解质水平，若发现患者发生电解质紊乱时应及时采取相关干预措施，如针对性补钾、维生素及神经营养物质，降低麻醉后发生VA风险。低心排出量综合征：低心排出量综合征又称血流动力学紊乱，但患者合并低心排出量综合征时，可导致其心排量下降，冠状动脉血流减少增加了全身缺氧和肺循环淤血的风险，进一步加重了机体代谢性酸中毒的程度及手术、人工瓣膜和麻醉剂对心脏的影响，可显著增加VA发生风险〔17〕。对此，建议麻醉医师在术中应尽可能联合使用保护心肌细胞药物，若术后出现低心排出量综合征，应合理判断患者的病情，避免在短期内大量正性肌力药物的应用，加重心脏负荷，降低VA发生风险。LVEF<50%：LVEF与心肌收缩能力有关，心肌收缩能力越强，每搏输出量越多，LVEF越大，若LVEF<50%，此时患者的心功能明显较差，进而可显著增强机体的代偿机制作用，但长期代偿可显著增加心室重构风险，为VA的发生创造必要的病理条件〔18〕。对此，建议在术前尽量提高患者的LVEF水平，纠正心肌收缩功能，降低VA发生风险。心胸比≥0.70：心胸比是用于评估心脏增大程度的指标，若患者的心胸比≥0.70，说明此时心脏增大程度较高，心肌损害及心室重构较为严重，增加VA发生风险〔19〕。对此，建议应加强术中心肌保护，降低VA发生风险。

综上，体外循环时间长、主动脉阻断时间长、低心排出量综合征、LVEF<50%、心胸比≥0.70可能与老年二尖瓣置换术患者靶控输注丙泊酚麻醉后发生VA有关，应在术前密切监测患者的LVEF、心胸比，改善患者心功能，同时，术中应尽可能减少体外循环及主动脉阻断时间，可能对减少VA发生有积极意义。