老年进展期乳腺癌改良根治术后同侧局部复发的影响因素

贾丽丽 左东明 王敬 白雪

(1石家庄医学高等专科学校,河北 石家庄 050000;2石家庄市人民医院腺体外科;3河北大学附属医院;4曹妃甸职业技术学院)

乳腺癌是女性恶性肿瘤中发病率较高的疾病，尤其是60岁以上的患者发病率与病死率显著升高，严重影响患者健康。目前进展期乳腺癌的治疗方案以外科手术为主，其中改良根治术在减少胸肌支配神经、肋间臂神经损伤的同时，尽可能切除病灶，保留胸大肌、胸小肌，一定程度上保留了乳房外形，具有微创、美观的优势〔1，2〕。但乳腺癌术后仍存在局部复发的风险，复发病灶主要为锁骨上窝、腋窝及同侧乳房等，导致复发患者5年生存率降低〔3〕。本研究批分析老年进展期乳腺癌患者改良根治术后同侧局部复发的影响因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 回顾性分析2017年7月至2020年12月石家庄市人民医院收治的60例老年进展期乳腺癌改良根治术后同侧局部复发患者的临床资料纳入复发组；选择同期医院收治的60例老年进展期乳腺癌改良根治术后未有同侧局部复发的患者纳入未复发组。纳入标准：①符合《外科学》〔4〕中乳腺癌诊断标准；②肿瘤淋巴结转移分期(TNM)〔5〕为Ⅱ～Ⅲ期；③接受乳腺癌改良根治术治疗，并经术后病理检查确诊；④临床资料完整、能够配合术后随访3个月。排除标准：①男性乳腺癌；②原发肿瘤为两处或以上；③合并其他恶性肿瘤；④术前接受乳腺癌相关治疗；⑤术后发生远处转移；⑥预计生存期≤3个月。复发组年龄60～73岁，平均(67.25±2.35)岁；病程2～24个月，平均(10.33±3.17)个月；病理类型：导管原位癌7例，浸润性导管癌46例，浸润性小叶癌3例，其他类型4例。未复发组年龄60～75岁，平均(67.31±2.43)岁；病程2～23个月，平均(10.28±3.12)个月；病理类型：导管原位癌5例，浸润性导管癌47例，浸润性小叶癌5例，其他类型3例。两组年龄、病程、病理类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2手术方法 所有患者由同一组医护人员在全麻下进行乳腺改良根治术，于患侧乳腺靠近病变部位做棱形切口，将病变组织及其周围3 cm皮肤、腺体切除，并切除乳头，保留胸大肌、胸小肌；并取同侧腋窝小切口，行淋巴结清扫，清扫完成后放置引流管；常规缝合切口并加压包扎。

1.3基线资料收集 统计患者相关资料，包括：(1)母乳喂养时间、住院时间及术后放化疗情况。(2)临床病理特征：①根据术中情况判断肿瘤部位，包括外侧上、下象限，内侧上、下象限及中央区；②阅读并记录患者超声检查资料，记录肿瘤直径；并根据术中及术后病理结果，统计TNM分期，包括Ⅱ期(T0-1N1M0、T2N0-1M0及T3N0M0)、Ⅲ期(T4任何NM0、任何TN3M0，T0-2N2M0、T3N1-2M0)；记录术中淋巴结清扫方式。(3)分子表型：统计患者病理标本免疫组化检查结果，包括肿瘤增殖抗原(Ki-67)、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人表皮生长因子受体(HER)2表达情况；阳性判断：Ki-67阳性为Ki-67阳性细胞≥14%；ER/PR阳性为肿瘤细胞核染色≥1%；HER2阳性为标准免疫组化3(超过10%的浸润癌细胞细胞膜染色完整、均匀)。

1.4统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件进行t检验、χ2检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组基线资料比较 复发组术前TNM分期Ⅲ期比例、Ki-67阳性率及HER2阳性率均高于未复发组，ER/PR任一阳性率低于未复发组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组其他基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较〔n(%),n=60〕

2.2老年进展期乳腺癌改良根治术后同侧局部复发的单项Logistic回归分析 将术后同侧局部复发情况作为因变量(1=复发，0=未复发)，将2.1中比较差异有统计学意义的变量作为自变量，其中TNM分期赋值：1=Ⅲ期，0=Ⅱ期；Ki-67：1=阳性，0=阴性；ER/PR：1=两者均为阴性，0=任一项为阳性；HER2：1=阳性，0=阴性。经单项logistic回归分析结果显示，术前TNM分期Ⅲ期、Ki-67阳性及HER2阳性是老年进展期乳腺癌改良根治术后同侧局部复发的危险因素(OR>1，P<0.05)，ER/PR任一阳性是老年进展期乳腺癌改良根治术后同侧局部复发的保护因素(OR<1，P<0.05)。见表2。

表2 老年进展期乳腺癌改良根治术后同侧局部复发的单项Logistic回归分析

2.3老年进展期乳腺癌改良根治术后同侧局部复发的多元Logistic回归分析 将术后同侧局部复发情况作为因变量(1=复发，0=未复发)，并将基线资料检验结果P值放宽至<0.2，纳入符合条件的TNM分期、肿瘤直径、Ki-67、ER/PR、HER2，同时作为自变量，建立多元Logistic回归模型，结果显示，TNM分期Ⅲ期、Ki-67阳性及HER2阳性是老年进展期乳腺癌改良根治术后同侧局部复发的危险因素(OR>1，P<0.05)，ER/PR任一阳性是老年进展期乳腺癌改良根治术后同侧局部复发的保护因素(OR<1，P<0.05)。见表3。

表3 老年进展期乳腺癌改良根治术后同侧局部复发的多元Logistic回归分析

3 讨 论

进展期乳腺癌是指处于发展期的乳腺癌，但仍可通过内分泌治疗、放化疗及手术治疗等取得较好效果。穆凌光等〔6〕研究中213例乳腺癌患者行改良根治术，术后复发率高达26.29%。因此，对于乳腺癌患者预后的改善，除了通过早期筛查、诊断及二级预防外，降低术后复发转移的风险对改善患者生活质量，提高5年生存率具有重要意义。

本研究结果提示，老年进展期乳腺癌根治术后同侧局部复发可能与肿瘤TNM分期Ⅲ期、Ki-67、ER、PR及HER2表达相关，并经logistic回归分析后建立多元回归模型进一步证实。分析原因：TNM分期是根据肿瘤大小、淋巴结转移情况及远处转移情况进行分期，与TNM分期Ⅱ期患者相比，Ⅲ期患者肿瘤直径更大，腋窝淋巴结转移数更多，能够间接反映肿瘤细胞增殖能力、迁移能力更强，术后复发转移的风险相对更高〔7，8〕。因此，对于术前TNM分期Ⅲ期患者，术中应清除切缘外存在的高风险组织，根据患者具体分期增加淋巴结清扫范围，术后应针对患者病情采取标准化治疗措施，降低术后同侧局部复发风险。Ki-67蛋白与细胞增殖、分裂相关，在乳腺肿瘤的发生、发展及预后中起到重要作用，可促进肿瘤细胞核纺锤体分裂，加快肿瘤细胞核蛋白合成，并通过增加癌细胞的持续性，增强肿瘤细胞浸润性；同时Ki-67蛋白能够对肿瘤细胞核分裂象产生影响〔9，10〕。当乳腺癌患者Ki-67阳性时，能够促使肿瘤肝细胞增殖活性增强，导致肿瘤细胞由静止期转变为活跃期，从而导致患者术后同侧局部复发。此外，文献指出，Ki-67蛋白表达与乳腺癌复发转移具有相关性〔11〕。对此建议，针对Ki-67蛋白阳性表达的乳腺癌患者，可在术前行新辅助化疗或使用抗肿瘤药物，降低Ki-67阳性表达率，减少患者术后同侧局部复发。

ER、PR为乳腺癌组织中重要的激素受体，主要分布在乳腺上皮细胞核内。当ER为阳性时，可对乳腺肿瘤细胞的繁殖进行调控，ER与雌激素结合后可诱导PR的产生〔12〕。同时，ER位于第6号染色体，PR位于第11号染色体，当两者均呈阴性表达时，提示乳腺细胞发生癌变，两种激素受体缺失，肿瘤细胞不受调控，以致术后同侧局部复发风险较高〔13，14〕。HER2单体无活性，可通过与细胞转化生长因子-β、表皮生长因子、双向调节因子等多种配体进行结合后，形成具有活性的异源或同源二聚体，并通过信号传导产生效性影响〔15，16〕。当HER2呈阳性表达时，可促使细胞生长、分化，增强肿瘤细胞对正常组织的侵袭能力，从而增加患者术后同侧局部复发的风险〔17，18〕。针对HER2阳性表达的乳腺癌患者，结合ER、RP表达情况进行分子分型，并根据分型情况选择治疗方案；如Luminal A型患者应采取内分泌治疗，Luminal B型患者可采取内分泌治疗及拉帕替尼、曲妥珠单抗或赫赛汀等靶向治疗，以降低术后复发风险，改善患者预后。

综上，老年进展期乳腺癌根治术后同侧局部复发可能与术前TNM分期Ⅲ期、Ki-67、ER、PR及HER2表达相关，可在术前采取相应的干预措施，降低患者术后同侧局部复发风险。