重复经颅磁刺激对老年高血压脑出血行微创穿刺血肿清除术患者认知功能及炎性因子的影响

徐敬斌

(阜阳市第二人民医院神经外科，安徽 阜阳 236015)

高血压脑出血(HICH)是一种好发于老年人的出血性脑卒中，具有高致残率、高致死率、发病较急等临床特点。本病的治疗关键点在于降低颅内压同时清除颅内血肿〔1〕。研究证实，传统的血肿清除术能够有效降低出血性脑卒中患者颅内压并清除颅内血肿，具有术野开阔、血肿清除彻底等特点，但同时也存在引起术后出血、神经受损等并发症，影响患者功能恢复〔2〕。随着医疗技术的发展，微创血肿清除术逐渐得到广泛应用，在最大程度减少术源性脑组织损伤的同时，有效改善患者颅内压并及时清除血肿，更加适用于重症患者及老年患者〔3〕。重复经颅磁刺激(rTMS)是将电磁感应原理与神经电生理学融合的治疗技术，通过作用于脑表面特定区域，激活神经元，促进脑组织功能的恢复〔4〕。本研究旨在探究rTMS对老年HICH行微创血肿清除术后患者认知功能及相关炎性因子的影响，为老年高血压脑出血患者术后功能康复寻求更高效的治疗方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年5月至2020年11于阜阳市第二人民医院神经外科就诊的136例HICH患者，依照随机数字表法分为常规康复组和rTMS治疗组，每组68例。两组性别、年龄、格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、血肿量及出血部位等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。所有参与本研究的患者签署知情同意书。

表1 两组一般资料对比

1.2诊断标准 参考《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》中的相关诊断标准〔5〕：(1)患者有明确的高血压病史，突发头痛、呕吐、肢体运动功能障碍、失语甚至昏迷等症状；(2)影像学检查结果提示典型出血部位。

1.3纳入标准 (1)患者符合上述HICH疾病的相关诊断标准，有明确的影像学检查结果，同时接受微创血肿清除术治疗；(2)患者年龄≥60周岁;(3)患者术后GCS评分≥8分，属于轻型或中型颅脑损伤；(4)患者为首次发病且相关的病史资料完整。

1.4排除标准 (1)患者接受过其他脑部手术或伴有其他脑疾病史；(2)由脑外伤、颅脑损伤、脑肿瘤及其他疾病引起的其他类型的脑出血患者；(3)患者合并有严重的心、肝、肾及其他脏器严重疾病者；(4)患者此次发病前合并有影响配合治疗的认知障碍或精神障碍疾病；(5)既往有癫痫病史或有继发癫痫的风险；(6)体内有金属植入物或存在颅骨缺陷等不适宜进行rTMS治疗者。

1.5治疗方法 所有患者进行生命指标密切监测，同时接受HICH常规治疗，包括营养支持、降血压、降颅压、抗凝等治疗。常规康复组进行被动肢体活动度训练：(1)由治疗师对患者进行被动的髋、膝、踝、肩、肘、腕等关节被动活动，同时进行良肢位摆放、被动翻身的训练，每次治疗40 min，每日训练1次，每周治疗5次，共治疗4 w；(2)呼吸训练：患者采取半坐位或俯卧位，治疗师一手置于患者上腹，嘱患者经鼻缓慢用力吸气，吸气末屏住呼吸约2 s，随后缓慢呼气。治疗师置于腹部的手可稍向下用力，增强腹内压，促使膈肌进一步上抬。其中，呼气时间为吸气时间的1.5～2.0倍。在训练过程中避免患者在吸气过程中出现耸肩及肩胛带呼吸辅助肌肉的过多参与，及时给予指导和纠正。呼吸训练每次10 min，每日训练2次，每周治疗5 d，共训练4 w。rTMS治疗组在常规康复组的基础上加入rTMS治疗：选用经颅磁刺激仪(HW-7002全功能脑电仿生刺激仪南京华伟医疗设备有限公司 )进行治疗。患者仰卧于治疗床，治疗师将线圈置于右侧额叶前部背外侧，线圈与治疗部位垂直。参数设置：频率为1 Hz，每序列20脉冲，序列间相隔5 s，每次治疗为30序列，强度为患者的静息运动阈值。每日治疗1次，每周治疗5 d，共治疗4 w。

1.6神经损伤评分 参照美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)对患者的神经损伤程度进行评价〔6〕：该量表共包括15项评定内容，包括认知、视觉、运动、言语、感觉等方面，总分42分，得分越低表示患者的神经功能受损程度越低。

1.7认知功能评定 (1)蒙特利尔认知评估(MoCA)量表〔7，8〕：MoCA是筛查认知功能障碍的常用工具之一，共包括记忆、注意力、时间空间定位等8项内容，总分30分，得分越高表明患者的认知功能水平越好；(2)简易精神状态检查(MMSE)量表〔9〕：共分为回忆力、记忆力、注意力等5项，总分30分，得分越高表明患者的认知功能水平越好。

1.8炎性因子水平 于患者术后及治疗后4 w，比较两组白细胞介素(IL)-6、C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)等相关炎性因子水平。

1.9统计学方法 采用SPSS21.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组神经功能缺损程度比较 治疗前，常规康复组与rTMS治疗组NIHSS评分〔(24.534±4.869)、(24.829±4.532)分〕差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组较治疗前有所改善，且rTMS治疗组〔(11.783±3.017)分〕优于常规康复组〔(16.572±3.230分〕，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2两组治疗前后认知功能比较 治疗前，两组MoCA评分及MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组认知功能明显改善，且rTMS治疗组认知功能评分优于常规康复组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后MoCA评分、MMSE评分比较分)

2.3两组治疗前后炎性因子水平比较 治疗前，两组相关炎性因子水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后4 w，两组炎性因子水平均降低，且rTMS治疗组IL-6、CRP、PCT水平低于常规康复组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后炎性因子水平比较

3 讨 论

脑卒中已成为全球范围内严重威胁人类健康的疾病之一，也是引起我国人民死亡的第一位疾病。自发性脑出血史脑卒中的常见原因之一，占全部脑卒中患者的1/10～1/3〔10〕。患者多预后较差，伴有生活自理能力的丧失，严重影响患者的生活质量〔11〕。其中，HICH约占所有自发性脑出血患者的65%〔12〕。目前针对HICH患者的治疗方法主要分为保守治疗及手术治疗。其中，保守治疗适用于症状较轻、患者颅内血肿体积小，具有局限性；手术治疗包括大骨瓣开颅血肿清除术和微创穿刺血肿清除术。由于微创穿刺血肿清除术定位精准、创伤面积小、术中时间短且术后并发症少，患者预后较好，已在临床中广泛应用〔13〕。影像学结果提示，在HICH发生后，血肿区域出现灌注延迟和扩散增加，表明发生了血管源性水肿和细胞毒性水肿，研究表明上述水肿可能与血肿的占位效应、细胞毒性因子的聚集有关联〔14〕。

脑卒中发生后血脑屏障被破坏，而炎性反应会加重血脑屏障的损坏程度，促进细胞毒性反应，IL-6、CRP等炎性因子可增加血管通透性的同时加重炎性细胞浸润，进一步加重神经功能损伤。同时认知障碍也是脑卒中的常见并发症之一，部分患者可发展为血管性痴呆，严重影响患者的日常生活〔15〕。rTMS是一种神经电生理疗法，通过将一定强度的磁场作用于特定的脑区，诱发脑内电场产生进而形成感应电流，可有效促进脑组织功能的重建。研究证实，rTMS可有效改善患者的认知功能〔16，17〕。

本研究发现，治疗后，患者的神经功能缺损程度评分有所改善，且认知功能明显改善，同时rTMS治疗组结果优于常规康复组，可能与rTMS激活皮层-皮层下神经网络结构、改变突触可塑性相关〔18〕。这一结果与陈慧娟等〔19〕研究结果一致，提示rTMS治疗可有效改善脑卒中后患者的认知功能。本研究结果表明rTMS治疗有利于缓解脑组织损伤后的炎性反应，促进脑组织损伤的修复，减轻相关症状，进一步促进患者的功能恢复。

综上，老年HICH行微创血肿清除术后患者接受rTMS治疗可利用神经功能恢复，同时可改善认知功能并降低炎性因子水平，促进患者术后功能恢复。