孕中期血清学筛查唐氏综合征结果分析

吴颖元 欧阳颖 阮扬皓

唐氏综合征(down syndrome,DS)又称21-三体综合征,是由于比正常人多一条21 号染色体而引起的一种染色体疾病,发病率为1/800～1/1000［1,2］。主要临床表现为明显的智能低下、生长发育障碍、特殊面容,并常伴有先天性心脏病等多种畸形。目前尚无有效的治疗手段,以预防为主［3］。通过血清学标志物检测,结合孕妇的年龄、体重、胎次等情况进行风险评估,对于高风险孕妇,建议采用羊膜腔穿刺进行明确诊断［4］。在孕中期血清学三联筛查(AFP、β-hCG、uE3)假阳性率5%的情况下,检出率可达65%［5］。本文采用四联筛查,即检测甲胎蛋白(α-fetoprotein,AFP)、游离雌三醇(unconjugated-estriol,uE3)、人绒毛膜促性腺激素游离β 亚基(human chorionic gonadotropin free beta subunits,β-hCG)及抑制素A。抑制素A 是卵巢分泌的一种蛋白,在有唐氏综合征胎儿的孕妇孕中期,其血清含量可以明显升高［6,7］,可有助于提高检出率。因此,本研究将探讨四联筛查法应用于国内孕中期唐氏综合征胎儿的可行性及其推广价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015 年1 月～2017 年12 月在武警广东总队医院番禺院区产科门诊行产检的10428 例孕中期孕妇的唐氏综合征血清筛查结果并进行回顾性分析。孕妇平均年龄为(33.25±9.13)岁,平均孕周为(17.5±2.5)周,单胎,既往无不良孕产史。记录孕妇的年龄、体重、孕周及新生儿的出生日期等指标。

1.2 研究方法

1.2.1 血清采集与检测 抽取受检孕妇外周静脉血3 ml,3500 r/min 离心5 min,取上清液置于-20℃冰箱中保存待测。采用DxI-800 全自动微粒子化学发光免疫分析仪(美国,贝克曼公司)及配套的试剂盒检测AFP、β-hCG、uE3及抑制素A 的浓度。

1.2.2 筛选风险评估方法 采用随机配载的筛查软件,根据血清学标记物浓度和相关的中位值数据库,将各项指标自动转化为中位数倍数,同时结合孕妇的年龄、体重、孕周、月经史等参数,计算出唐氏综合征的风险值,并将其高风险截断值定为≥1∶270,依据风险值分为高危组和低危组。

1.2.3 确诊与随访 依据风险值确定高危孕妇例数,在孕妇知情的条件下,建议进行羊膜腔穿刺做染色体核型分析以便确诊。对所有孕妇均进行随访,并记录随访情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2015～2017 年唐氏综合征筛查结果分析 2015～2017 年纳入孕妇10428 例。见表1。

表1 2015～2017 年唐氏综合征筛查结果分析(n)

2015年筛查出高危孕妇280 例(8.53%),同意接受羊膜腔穿刺219 例(78.21%),其中有2 例羊水呈棕黑色,检测失败,制样成功217 例(99.09%)。筛查结果为正常核型211 例,异常核型6 例,其中唐氏综合征5 例。拒绝做羊膜腔穿刺的61 位孕妇中,有2 例为唐氏综合征。后期随访未发现余下病例中有唐氏综合征发生。

2016年筛查出高危孕妇244 例(7.06%),同意接受羊膜腔穿刺228 例(93.44%),均制样成功,其中正常核型221 例,异常核型7 例,其中唐氏综合征4 例。低危孕妇中出现唐氏综合征假阴性1 例。后期随访未发现余下病例中有唐氏综合征发生。

2017年筛查出高危孕妇219 例(5.94%),同意接受羊膜腔穿刺192 例(87.67%),其中1 例为羊水中混有血液,检测失败,成功制样191 例(99.48%),其中正常核型为185 例,异常核型为7 例,其中唐氏综合征6 例。后期随访未发现余下病例中有唐氏综合征发生。

2.2 2015～2017 年唐氏综合征筛查诊断情况分析2015～2017 年期间,唐氏综合征筛查的特异度均>90%,且灵敏度均>80%,误诊率逐年下降。见表2。

表2 2015～2017 年唐氏综合征筛查诊断情况分析 (n,%)

2.3 唐氏综合征筛查阳性结果与孕妇年龄关系 2015～2017 年期间,高龄孕妇(年龄≥35 岁)的患儿唐氏综合征检出阳性率显著高于非高龄孕妇(年龄<30 岁),差异有统计学意义(P<0.05)。高龄孕妇患儿唐氏综合征阳性率均>0.45%。见表3。

表3 唐氏综合征筛查阳性结果与孕妇年龄关系 (n,%)

3 讨论

唐氏综合征是一种先天性染色体异常疾病,临床上发病率为1/800～1/1000,主要表现为智能低下,特殊面容,生长发育迟缓,给家庭和社会带来沉重的经济和精神负担［1,7］。但目前尚无有效的治疗方案,仍以预防为主,对孕中期(15～21 周)的孕妇进行唐氏综合征筛查具有重要的临床意义。

针对唐氏综合征的筛查方案及流程已规范化和标准化,已成为常规检测的项目之一。通过羊膜腔、绒毛活检术和脐血穿刺等产前诊断技术,能有效地诊断先天性患者,但此类方法属于侵入性技术,不易被孕妇接受。目前无创DNA 检测也用于唐氏综合征的产前诊断,但其价格较高,不适宜在基层广泛推广［8,9］。另一方面,随着超声技术水平的不断提高,产前超声检查可在形态及结构上对唐氏综合征胎儿进行多器官筛查［10］。相对而言,血清法筛查是目前相对简单且有效的一种方法,操作方法简单,成本低廉,同时可进行大样本的检测分析［11］。

血清学筛查主要包括［5］：联合筛查,二联筛查和三联筛查,主要检测的指标有：妊娠相关蛋白(PAPP-A)、β-hCG、AFP 和uE3,通过检测此类标志物可以了解胎儿的生长和发育状况。抑制素A 是人胎盘合体滋养层细胞产生,由α 亚单位和β 亚单位组成的异二聚体蛋白质,唐氏综合征孕妇的血清抑制素A 水平明显高于正常妊娠者［6］。据相关报道,四联筛查在5%假阳性率时筛查率可达81%［7］。本文中,近三年筛查唐氏综合征的灵敏度均>80%,特异度均>90%,说明此法可提高唐氏筛查的检出率,可用于孕中期孕妇的血清学筛查。

影响唐氏筛查的因素有很多［4,12］,其主要有孕周、血清标志物检测技术、体重、年龄、妊娠史等。美国协会已明确指出,年龄>35 岁的高龄孕妇需要进行介入性产前诊断。本文研究结果表明,高龄孕妇(年龄≥35 岁)的患儿唐氏综合征检出阳性率显著高于非高龄孕妇(年龄<30 岁),差异有统计学意义(P<0.05)。

唐氏筛查存在一定的偏差,目前普遍采用的三联筛查法是应用欧洲的筛查软件,因此用于我国孕妇评估存在一定的偏差。除此之外,标本的采样、保存规范以及其他操作等均会造成假阳性率升高,因此在进行筛查时应注意细节和规范。从本文的筛查结果可以看出,四联筛查法的特异度逐年增加,灵敏度保持80%以上,误诊率逐年降低,考虑与本院近3 年不断加强医护人员的筛查资质培训有关。

产前胎儿唐氏综合征筛查采取自愿原则,因此提高孕妇对筛查的认知,加强宣教,有助于提高筛查率。综上所述,采用四联筛查法进行产前血清学诊断筛查唐氏综合征,是完善且有效的产前筛查,是控制和降低染色体异常缺陷唐氏综合征患儿出生率的有效措施。