突发公共卫生事件下城乡防疫与治理体系研究

公旭洁

(中南林业科技大学，湖南 长沙 431000)

0 引言

城市规划与公共卫生有着深厚的渊源,两者均是为了应对19世纪中叶西方城市严峻的公共健康问题而诞生的学科门类,最初有着共同的根源和相似的理念。因此,公共卫生和公共健康问题也被认为是促成现代城市规划学科产生的一个重要的“推进器”[1]。

尽管城市规划伴随着中国改革开放40多年的发展历程，在医疗卫生、急救防控、公共卫生基础设施布局、土地资源配置和防灾体系建设等方面进行了积极的实践研究。但是在面对2019年—2020年期间新型冠状肺炎疫情的爆发，中国的国民经济发展和人民的正常生活工作还是造成了无法估量的损失。不同于以武汉市为代表的城市群突发公共卫生事件,石家庄市的疫情特点首先发生在乡村地区,本文以2020年年末新型冠状病毒肺炎疫情影响下的石家庄市为例,基于python和kepler.gl开源地理空间分析工具定位了石家庄市新型冠状病毒肺炎感染人群的空间分布信息,并分析了乡村地区不同于城市的聚落结构、乡风文化在疫情传播过程中扮演了怎样的流通角色。进而探讨乡村和城市如何因地制宜的采取应对突发公共卫生事件的策略，完善公共卫生事件的预警防控机制、稳定提升城乡公共卫生综合治理水平，促进我国城乡建设事业的健康有序发展。

1 石家庄市感染人群的数据来源及空间分布特征

1.1 感染人群的数据来源

本文采集了截止至2021年2月9日石家庄市8个区、14个县级行政单位的576个居住区、村庄的公开通报确诊新型冠状病毒肺炎患者(如图1所示)897例。数据采集量达到了截止至当日总确诊病例的68.1%，因此此次数据可以作为本文分析与研究的有效支撑。

1.2 感染人群的区域分布

石家庄藁城区的新型冠状肺炎确诊人数截止至2021年2月9日达到了626人，按照户籍人口计算的感染率为0.08%，在石家庄8区、14县级行政区中排第一位。其中感染率较高的县级市有：新乐市、正定县、裕华区、桥西区等区，距离石家庄市最远的晋州市、辛集市两市的感染率最低，远城区的感染率普遍偏低。根据新型冠状肺炎确诊人数统计地图可以看出此次疫情以藁城区、新乐市为中心向主城区内扩散的趋势十分明显(见图2)。另外根据石家庄市确诊病例热力分布图(如图3所示)也反映出了藁城区、新乐市、主城区的感染密度最高。确诊病例集中在农村地区主要为小果庄村、南桥寨村、刘家佐村等,这些村庄中多个村庄毗邻机场。其他大部分为低密度感染区呈斑块状分布，由此可见石家庄市此次的疫情广泛集中在村庄中传播且有向城市传递蔓延的趋势。

1.3 基于标准离差椭圆法对疫区的层次划分

通过Arcgis10.2标准离差椭圆法对石家庄市的新型冠状肺炎感染区进行3个层次划分(如图4所示)可知,石家庄市疫情的物理中心位于藁城区、新乐市、正定县一带,尤其集中在小果庄村附近,同属于石家庄藁城区增村镇,还有一个是邢台市南宫市的吴村乡甘狼冢村也是率先确诊的村庄聚集点。但疫情的物理中心并没有以藁城区、新乐市、正定县为中心大规模扩散而是以传统型的中心城区为主呈现团块状分布的趋势,主要原因是近郊区县级市行政区医疗卫生保障不足,确诊病例以及时在中心城区安排救治为主,有效治疗以阻断感染人群的进一步扩大，但同时也面临着主城区被感染的风险。石家庄市疫区层次划分的第一个标准离差椭圆代表的是最为核心的疫区,基本集中在石家庄5个传统中心城区的行政范围内，确诊人数约占总感染人数的75%；第二个椭圆包含了近郊区的大部分县级市，约占总感染人数的6%；第三个椭圆主要包含远城区的行政区域，感染人数在此次疫情统计中最少约占0.5%。仅有平山县万寿路恒达家具城位于以上3个标准离差椭圆之外,分析原因可能是距离石家庄中心城区较远,故两地之间的联系较弱,其感染率也因此在石家庄的22个行政区中最低。此外该标准离差的椭圆呈东北—西南走向，符合新乐市与主城区的空间地理位置，也为疫情扩散指明了预警传播方向。与此同时椭圆的扁率为0.152，说明确诊感染的离散率较高，没有表现出很强的向心性，因此疫情的防范预警仍需要全市提高注意。

1.4 医疗卫生资源的可达性分析

在国家“基本公共服务均等化”政策的指导下,改善医疗设施的供给和可达性成为解决居民就医问题的重要途径。例如,上海市出台了“每个郊区新城至少有1家三级医院”“步行15 min可达最近医疗机构,乘公共交通工具60 min可达三级医院”等一系列规划建设意见。然而,由于居民就医行为决策的影响机理较为复杂,受到诸多因素的影响,并非自由选择,也不一定遵循距离衰减规律,因此可达性的改善能在多大程度上解决大城市的就医问题仍然有待于深入探讨[2]。

根据腾讯位置地图提供的医疗设施POI数据点,2020年石家庄市共有617家综合型医院和88家传染型医院。通过POI点结合Mapbox 20 min,30 min,40 min等时圈划分可以看出个体的医疗卫生资源可达性明显呈现出由中心向外递减的趋势,不同地理位置的可达性范围明显不同(见图5)。综合性医院的可达性在不同区位上差异尤为显著,反映了石家庄市的优质医疗卫生资源主要集中在中心城区。而近郊地区和乡村距离综合医院和传染型医院的可达性较差。疫情较为严重的裕华区、长安区、新华区、桥西区等中心区域基本在20 min交通可达性的覆盖范围内。然而感染人数最多的藁城区距离综合型医院和传染型医院一般需要40 min以上的驾车出行时间。就医出行的时间距离和空间距离自中心城区向外逐渐增加。体现了石家庄市医疗设施在市中心高度集中的非均衡分布模式,加上居民就医趋向抉择的复杂性,有必要从空间视角和个体行为的视角出发,探讨医疗设施可达性的改善能在多大程度上解决就医问题。

2 城乡应对突发公共卫生事件中的主要问题

石家庄此次以乡村地区为主要疫情感染区的情况,暴露了我国在健康乡村规划、防控行动和城乡互惠发展三方面的问题。

2.1 健康乡村规划层面

随着城市化交通地不断进步,部分近郊地区的乡村与城市的互动关系日益紧密。从2020年年末石家庄藁城区、黑龙江望奎县、北京市顺义区等地的情况看,近郊乡村和广大乡村地区成了疫情防控水桶的最短木板。

首先在地理位置上近郊地区由于交通便捷往往有大量村民选择外出务工,人们只在逢年过节或者周末时间返回,加剧了村庄的空心化程度。这次感染者比较集中的村镇,大部分到达石家庄主城区仅需要1 h左右车程,乡村人口结构以老人和小孩留守,年轻人外出务工为主,这样的工作流动性使得城乡之间的来往变得频繁,为疫情传播提供了交通走廊。其次在村落文化方面,乡村是以村民为核心,以家庭为单元,以村落为载体的社会共同体[3]。中国几千年流传下来的村与村之间邻里相望,户与户之间鸡犬相闻,相互走动型社交得到保留,由此一旦有公共卫生突发事件，亲戚、邻居等熟人便成为了乡村人际传播的主要传播对象。在乡村地区,能很容易地看到一伙人在家门口或村中心等公共场所闲谈的场景,疫情防控很容易流于形式[4]。乡村卫生防御功能、预警监管机制存在先天缺失。医疗体系建设不完备,医疗层级服务体系存在明显滞后性,村卫生室一般是接触突发疫情的基础层级,但是一些村卫生室发热门诊有名无实,或者根本就没有正规发热门诊,更谈不上应对新冠肺炎的核酸检测能力。大多数出现病症的患者会更倾向于就近选择到村卫生室看病从而被定义为普通类型的感冒发烧,这就导致了出现确诊病例的村民没有被及时发现,村民的聚集流动进一步加重了病毒感染和交叉蔓延[5]。

此外近年来各地大量投入城市运营的生态社区、韧性规划及迅速发展的智慧大数据等信息技术,目前在健康乡村规划中的适地化应用非常有限,忽略乡村自身的人口结构、文化特点一味套嵌城市发展模式，被动式建设、应急式防控难以支撑前瞻性、精确性和及时性的乡村健康响应机制。

2.2 防控行动层面

世界卫生组织给健康城市的定义是:“健康城市应该是一个不断开发、发展自然和社会环境,并不断扩大社会资源,使人们在享受生命和充分发挥潜能方面能够互相支持的城市”[6]。我国“十三五”规划(2016年—2020年)首次将“健康中国”上升至国家战略高度。自2019年起以武汉为代表的城市群是受突发公共卫生事件影响的主要群体,暴露了城市在卫生防御体系建设、医疗资源储备、专业人才培养、管理防控等方面的问题,但是城市总体上的管控恢复较快，后期在智能大数据应用、交通管制出行、“火神山”“雷神山”建设方面均体现了我国城市在城市规划和基础公共设施建设上“生态本底”留白式的弹性规划策略。

然而大部分基层乡镇、乡村由于传统的意识理念、风俗习惯、基础设施保障不足等出现了疫情蔓延、无序管制等情况,成为城乡一体化卫生防控水桶的短板。综合来看乡村的防控行动主要存在三个方面的不足：一是基层工作者工作压力大,既缺乏有效的基础保障,也缺乏基本的防护技能培训,组织参与效率性不高。在疫情发生时若处置不当可能形成新的传播感染源。二是大部分乡村人口基层老龄化严重,这些村民们通常缺乏科学文化素养,健康意识薄弱,网络媒体对他们来说使用困难,于是出现了乡村信息的滞后性[7]。疫情暴发后,村民们无法主动获取最新的信息。三是对于地理位置偏远经济情况较差的乡村,最常采用的是大喇叭广播这种最原始的办法,在个别村庄村干部会以上门走访调查或者集中开会的形式宣传疫情防控管理办法,这样的传播方式不仅效率低且容易导致调查人员的二次可能性传染,增加了健康人群的暴露性。

2.3 城乡互惠发展层面

虽然中国社会科学院于2013年就在《城乡一体化蓝皮书》中系统的提出了城乡一体化、统筹发展的战略理念,我国的城市规划体系也在该理念的指导下不断地进行局部调整优化,其目的都是希望逐渐从国家战略层面消除由“城乡二元结构”带来的社会发展种种弊端。但是一直以来由于“经济优先”“城市优先”的惯性发展思维影响,导致了“城乡二元”结构的长期存在。城乡生产要素呈现出由乡到城的单向流动,乡村没有形成自己的核心内驱力,城乡互补关系在一定程度上出现“失灵”[8]。另外中国在公共基础设施建设方面仍然存在着较大差异。长期以来城乡规划的愿景都是服务和推进经济事业的发展。淡化了对公共卫生突发事件等负面事件的思考与重视,缺乏危机感。在此次新冠疫情快速蔓延的背景下,城市系统、乡村系统在防御规划、城乡互补、管控疏导等方面都暴露出了脆弱性,旧的城乡关系如资源分配、环境依存、文化对比、医疗水平差异和信息交流等需要重新思考和审视。同时,乡村聚落系统中所具有的乡风文化、环境资源等方面的价值和优势应该在城乡一体、韧性互补、互惠共存的发展理念中得到把握和运用,提高城乡公共卫生防范的建设质量和运行效率就必须重新审视这部分城乡关系。

3 城乡防疫规划和治理体系发展建议

3.1 基于风险评估的城乡社区生活圈规划

联合国1999年发布的国际减灾战略中明确提出了必须建立与风险共存的社会防御体系。根据当前我国抗疫工作的实际情况,防灾系统可以分为“城市体系”“乡村体系”“社区体系”。将社区作为城乡防御体系的最小单元。“健康社区”要求社区生活圈应具备促进居民健康包括个体与环境的互动、社会文化环境、自然环境及经济环境等方面的条件[9，10]。健康乡村体系下的公共卫生事件防御应对能力评估应该以乡村现有的环境卫生资源、人口老龄化、就业要素单向流动、文化素养水平、公共基础设施等风险研究为基础,以专项评估形式形成区域防范能力评估体系。该体系要从提高乡村抵御公共风险的能力入手,结合“管理”“环境”“文化”“生产”“生态”“应急”分级评价因子进行权重赋比建立健康乡村风险评估模型(如图6所示)来综合评估乡村应对公共卫生突发事件的能力。在乡村风险评估的基础上建立韧性管制体系，形成双体系健康乡村生活圈(见图7)。一方面在改善乡村环境、提高就业、缓解人口老龄化、提高人口文化素质方面可以正效接纳和溢出,另一方面在应对新型冠状肺炎、环境污染等方面可以有效进行正效防御，防治外部入侵情况。以解决乡村在应对公共危机实践中存在的“突发事件无应急、管控防治缺部署”两大难题。

社区同样是城市居民生活的基本单元,是城市防灾防疫的前沿阵地,更是防疫工作的第一道“闸门”[11]。城市社区应对公共卫生事件防御能力不足伴随着城市的无序扩张、建设强度增加、人口增长、公共绿地规划缩减、污染工业扩建等逐渐暴露出来并形成城市脆弱性敏感机制。规划建议城市应该在建立“暴露—敏感—适应”的社区生活圈风险评估模型(见图8),科学评估城市灾害风险的范围和程度,形成良性灾害预警机制。调用大型公共建筑或城市绿地空间作为应急防疫空间,构建社区避难和收容场所，医疗卫生体系分级别多层次建设,满足居民就地就医的及时性准确性,形成弹性社区防御能力和恢复能力。

3.2 大数据背景下建立智慧城乡韧性防御体系

一是依据传染病理学和确诊案例研究,摸清疫情的引发机制及人群空间传播规律,依托网络信息管理平台、百度地图慧眼迁徙、云服务平台等技术建立风险地图和精确到社区的单位预警机制,预测分析疫情高危地区。二是根据人口密度和人口迁徙数据建立人口的流动数据,用来预测和确定是否需要限制交通出行,形成人群暴露风险地图,加强对城乡流动人口趋向化研究,对潜在的公共突发卫生事件进行智能化预警。三是面向基层普及公共卫生领域的大数据统计和预警培训,争取在和平时期做到有备无患,在特殊疫情时期能实现确诊人群的时间空间流动信息查询、追踪与更新,保障疫情在基层阶段就能及时响应联动防控,保障统计数据的准确有效性,并提供科学的对策建议,实现国土空间与城市规划、建设管理工作协同及跨时空对比分析[12]。

3.3 完善医疗卫生设施规划标准

城市的公共医疗卫生资源建设一般包含大综型医院、专业医院、传染型医院、急救医院等多种类型，而乡村的医疗卫生基本以诊所、卫生室、县级市中小型医院为主。体现了医疗基础设施配备、医疗服务水平的不平衡性。因此在城乡总体规划中应该在社会发展水平和当地人口规模的基础上科学规划配套不同等级的公共医疗卫生设施，并在城乡总体规划的指导下编制如何统筹城乡一体化的公共卫生体系专项计划和“城市—乡村—社区”联动互补的公共卫生体系规划。在规划管理和落实实施方面，要引导公共财政投入到基础卫生服务设施建设上，合理安排其规模，注重构建分级化卫生体系等级和相互联动配合机制。

3.3.1 加强医疗卫生设施与其他公共服务设施规划的对接和校核

建议城市可以将广场、城市绿色开放空间、大综型体育类建设用地纳入医疗卫生设施用地的弹性指标。拓展建设用地兼容性内涵,实现土地利用的“平疫结合”。允许部分广场用地和城市绿地在发生重大公共卫生事件时兼容建设临时性的医疗卫生设施。首先要满足医疗卫生设施的建设标准，在区位选址上要注意其相对独立性、交通可达性良好、基础医疗设施配备齐全、市政配套设施完备满足水电、暖通、用水和污水处理系统。其次在规划实施阶段要提前做好场地地基勘测、安排好基础施工条件和交通规划，以便在应对重大突发性灾害时能快速高效的集中人力物力实现场地的应急兼容性功能。以为“方舱医院”这类应急救治场所的快速建设提供有利的基础条件。真正实现这类场地的“平灾结合”功能,增强城乡应对突发公共卫生事件的能力。

乡村地区由于村落分散、土地广阔、缺乏具备能够“平疫结合”的基础型设施。建议在完善基础医疗卫生设施的背景下,建设一批具有流动性功能的公共服务设施。在疫情开始前可以作为乡村公共建筑,满足基层党群服务中心、村民活动中心、乡村卫生所以及应急物资储备等用途;在疫情传播期间具备传染病早期的检验和轻症病人治疗康复的轻型卫生医院,安排兼容移动CT车单元、远程问诊和传染病防治数据采集单元等子系统,具备传染病医院防、治、数据分析等基本功能保障疫情控制,增强乡村应对突发公共卫生事件的能力。

3.3.2 医疗卫生设施的可达性规划

就医问题的解决应该关注城市乡村不同区域地点的差异化服务、不同群体的需求差异化,深入研究就医行为的复杂性。我国未来城市医疗卫生设施的可达性与就医行为的关系研究，一方面应该从城乡统筹化的视角聚焦城乡结构,建成环境、土地兼容性等环境空间要素,考虑城乡空间可达性异质化问题。另一方面,要针对不同疾病增加专业类标准化医院,因为在推进公共医疗服务设施标准化的过程中,不能仅关注于医疗设施的空间布局,单纯增加缺医地区医疗机构的数量能达到的效果有限,更重要的是提升医疗服务水平,从而为健康的城市发展和居民生活质量提供保障。

3.4 城乡规划政务管理优化

由于新型冠状肺炎具有人群传播的特点，很多行政单位开始改变原来的管理思路，开始采用数据取代人工进行管理，这样的管理方式不仅减轻了行政人员繁忙的工作，还让行政人员的工作变得更加安全。采用线上的“互联网+政务服务”的数据化办公应该不仅仅只在疫情这段时期，智能化与信息化是今后优化城乡管理的必然方向。目前在经济条件相对落后的区域基础信息系统建设存在滞后性，当地城乡规划的审批和规划许可事项延时，一定程度上影响了城乡建设和发展的需要。所以在今后的复工复产节奏下城乡政务管理部门应当：降本，数字化行政流程，提供数字化决策依据，发掘管理上存在的问题，实现降低成本投入；增效，通过数字化行政后勤，将复杂、烦琐的工作交给系统解决，解放人力、提升效率、提高员工满意度。争取更少的人做更多的事，数字化驱动决策，更高效率地做事是优化城乡规划政务管理的必然趋势。

4 结语

长期以来人们对于城乡关系停留在经济互补资源互惠层面，并且人口自然资源等以乡村向城市的单向流动为主，城乡之间生产要素沟通的不均衡性导致城乡发展的差距日益增大。此次新型冠状病毒肺炎的爆发使人们从集体应对公共卫生危机的角度重新审视城乡关系。乡村作为传统的聚居部落，对于城乡一体化健康化的作用不容小觑。本文分析了石家庄此次疫情集中在乡村地区、近郊乡村地理位置的特殊性、城乡医疗资源配备差异化、病原体人际传播能力强和传播时间在节庆期间的特点解读了传统城乡公共卫生防灾规划在乡村的薄弱环节，分析了城乡规划的防控行动力不足、城乡互惠发展以城为主的弊端，缺乏城乡应对公共突发卫生事件的统筹经验，提出了对于今后城乡一体化健康化的新思路和意见，以期今后的城乡规划体系能努力营建出有利于居民生活的美丽环境，抵御疾病，保障中国城乡社会的健康发展。