儿童高IgE综合征1例

刘丽丽，朱世华

（广州市社会福利院 内科，广东 广州）

1 病例分析

患儿，男，11岁，身高122 cm，体重22 kg，为福利院收养人员，出生及家族史不详。眼距稍增宽，前额稍突出，关节过伸（见图1），乳牙脱落延迟（见图2），牙齿排列不齐，全身皮肤粗糙，颜面部、躯干、四肢可见炎性丘疹、结节、红斑，炎性色素沉着、疤痕。资料回顾：患儿9个月时即收入福利院，入福利院时有多处感染。当时体查可见双侧耳后、腋下、腹股沟处可触及稍肿大淋巴结，无压痛，质软，活动度可。诊断为：急性腮腺炎，特应性皮炎、慢性淋巴结炎。随后一直在病房治疗。经抗感染治疗，症状有好转。但反复出现呼吸道及全身皮肤感染，伴随有运动障碍，发育迟缓。2013年（患者儿4岁）2月开始出现头皮多发流脓。体查，体格发育落后，右侧耳后可触及一淋巴结肿大并破溃流脓，头顶可见多发疖肿并出现破溃，流出黄色恶臭脓液。2018年（患儿9岁）2次因“头部皮肤出现多处疖痈，部分皮肤破损，渗液，右侧耳垂后皮肤破溃，可见6 cm左右脓包”在广东省皮肤病医院住院。2次辅助检查白细胞计数13.03×109/L，14.85×109/L；嗜酸细胞绝对值2.20×109/L，2.8×109/L，IgE 2461.0 IU/mL，IgE 2088.0 IU/mL，风湿三项、免疫五项结果未见明显异常；头部脓液、头皮糜烂处细菌培养+药敏：金黄色葡萄球菌。MH葡萄球菌示多重耐药。诊断：①湿疹并感染；②α地中海贫血；③脑性瘫痪。给予抗炎（醋酸泼尼松片10 mg qd）、利福平、头孢呋辛抗感染、盐酸西替利嗪滴剂抗过敏，调节免疫，外用庆大霉素、药膏等对症处理。头皮脓肿（见图3）仍反复发作，全身皮疹瘙痒，全身淋巴结肿大，反复发热、呼吸道感染，至少2个月/次。2020年因新冠疫情，福利院采取封闭管理，减少人员流动，加强生活区消毒，坚持予盐酸左西替利嗪口服液5 mg qd；间断醋酸泼尼松片5 mg qd；皮肤清洁消毒，重组人表皮生长因子凝膏外涂，患者头皮痈疖逐渐减少，脓肿消失，皮肤状态达到入福利院以来最好状态，但间中仍有不明原因发热。最后一次查血总IgE 1311 IU/L，B超结果：颌下、腋窝、腹股沟多发性淋巴结肿大，最大位于左侧腋窝，大约27 mm×12 mm。

图1 关节过伸

图2 乳牙脱落延迟

图3 反复头皮脓肿

2 讨论

高IgE综合征（HIES），是一种罕见的原发性免疫缺陷病，发病率低于1/10万，常于婴幼儿时期发病，无性别和种族差异[1]。主要临床表现为顽固湿疹样皮疹，反复细菌感染引起的皮肤及肺部脓肿，并伴有嗜酸性粒细胞增高及血IgE水平显著升高（正常值20～200 IU/mL）[2]。HIES的临床诊断目前主要采用NIH系统评分[3]。对于得分在40分以上者基本可确诊为HIES，20～40分应进行随访观察，＜20分基本不考虑该病[4]，本患儿评分50分，见表1。

表1 HIES临床诊断的NIH评分系统

HIES是多种基因起源的免疫缺陷综合征[5]。根据遗传方式及临床表现的不同，分为常染色体显性遗传HIES（ADHIES）和常染色体隐性遗传HIES（AR-HIES）。AD-HIES与信号转导与转录活化因子3（STAT3）基因突变相关，ARHIES与胞质分裂蛋白8（DOCK8）、酪氨酸激酶2（TYK2）突变相关[6]。STAT3突变型HIES可有肺膨出、皮肤黏膜念珠菌感染、特殊面容、乳牙脱落延迟、脊柱侧凸和轻微创伤性骨折等特征性临床表现，且其过敏症状相较于明显升高的血清IgE为轻。而DOCK8 突变型HIES易表现为反复皮肤病毒感染，同时可能出现淋巴瘤、鳞状细胞癌等恶性肿瘤，淋巴细胞减少，血清IgM减少等表现。

本例患儿以湿疹，反复皮肤感染、淋巴结肿大、反复呼吸道感染、发育落后、乳牙脱落延迟等为临床表现，多次住院及门诊查血嗜酸性粒细胞增高、血IgE明显升高。结合患儿症状、体征及既往病史，根据美国国立研究院（NIH）评分该患儿评分50分。考虑临床诊断HIES成立。但因各种原因未能完成基因检测。予坚持予盐酸左西替利嗪口服液5 mg qd；间断醋酸泼尼松片5 mg qd抗炎；皮肤清洁消毒，重组人表皮生长因子凝膏外涂，加强患儿生长环境管理等措施，患者皮疹控制良好。

目前HIES尚无完全治愈的方法，有报道称可选择双氯青霉素或复方新诺明预防金黄色葡萄球菌感染，伊曲康唑预防真菌感染。但长期使用青霉素可导致败血症、ARDS、DIC等并发症的发生，用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑可代替。静脉输注丙种球蛋白起到调节免疫和抗炎的作用，对部分患者有较好疗效，可改善湿疹和感染症状。对湿疹迁延不愈、范围较大或伴有水疱、渗出、糜烂，可适时加用糖皮质激素[7]。也有造血干细胞移植成功案例[8-10]。此外，本患儿在福利院封闭管理后，皮肤感染状态逐渐好转，可见对患者生活环境控制预防感染有一定作用。

综上所述，对于顽固皮肤感染、反复呼吸道感染的患儿，应常规查血IgE，当IgE明显升高时，应积极行HIES相关基因检测。HIES确诊后，应积极预防感染及加强皮肤护理，并对患儿进行健康教育，加强预防感染用药依从性，降低感染率，提高患儿生存质量。