新冠肺炎疫情期间移动医疗在1 型糖尿病中的应用现状及效果评价

瞿朵朵，陆婧，张溦，毕艳

（南京大学医学院附属鼓楼医院 内分泌科，江苏 南京）

0 引言

1 型糖尿病（Type 1 Diabetes，T1DM）患者由于胰岛素绝对缺乏需完全依赖外源性胰岛素，其血糖管理难度高、血糖波动大、糖尿病相关并发症发生风险高。研究显示我国T1DM 平均HbA1c为（9.1%±2.5%），约80%的患者血糖控制未达标[1]。2019 年12 月以来，新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019,COVID-19）疫情进一步为糖尿病管理带来严峻考验。糖尿病患者因担心感染风险惧怕至医院就诊，医疗机构对慢性疾病的诊疗量亦相应缩减，这在一定程度上影响了糖尿病的常规诊治及教育管理。因此，T1DM 慢病管理亟需打破传统医疗模式，寻求更加便捷、直接、高效的诊疗管理途径。

移动医疗是基于移动互联网设备发展形成的一种医疗体系，可通过手机、个人数字助理、计算机、身体监测设备等提供医疗服务和信息[2]，在一定程度上突破了时间与地域限制，可为慢性疾病诊疗提供更为迅捷的渠道。近年，部分报道显示APP、短信等管理平台有助于改善T1DM 患者血糖控制，提高患者自我管理能力，但仍需要大样本量、随机对照试验进一步明确其对T1DM 管理的有效性。

本研究拟通过问卷形式对曾在我院就诊的T1DM 患者进行随访调查，评估其在疫情期间的血糖控制及糖尿病管理情况，探讨患者在疫情期间对移动医疗的使用现况及成效，以寻求新形势下有助于提高T1DM 血糖管理效能的诊疗模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入自2018 年10 月至2020 年10 月在我科就诊的T1DM 患者，收集其2020 年4～10 月数据资料。研究对象纳入标准：（1）T1DM 的诊断符合2012 年《中国1 型糖尿病诊治指南》；（2）糖尿病病程≥3 个月；(3)能提供2020 年4～10月的血糖数据资料。排除标准：（1）患者初发T1DM（糖尿病病程＜3 个月）；（2）2 型糖尿病或其他特殊类型糖尿病患者；（3）有精神疾患和认知功能障碍者；（4）不愿填写问卷者。本研究通过医院伦理委员会审核批准，研究对象或其监护人均签署知情同意书。

1.2 调查工具

1.2.1 自制问卷

通过问卷形式收集患者的一般病史资料与疫情期间诊治及血糖控制的相关信息。包括三个方面：（1）患者基本情况，包括患者性别、年龄、病程、起病年龄等；（2）糖尿病相关临床资料，包括糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2 h 血糖、近1 周有无低血糖、血糖监测方式、治疗方案等；（3）移动医疗相关资料，是否使用糖尿病相关移动医疗，包括电话或短信息、APP、微信群或微信公众号，使用频次以及不使用原因。

1.2.2 欧洲五维五水平健康量表（EQ-5D-5L）

本量表共包括5 个维度：四处走动、自我照顾、日常活动、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁；每个维度评分包括非常困难、严重困难、中度困难、一点困难和没有困难5 个等级，对应分值1～5 分，分值越高表明健康相关生存质量越高。

1.2.3 GOLD 评分

用于评估低血糖感知能力，评分1～7 分，1 分表示能够察觉，7 分表示不能察觉。

1.2.4 糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）

量表由11 个条目组成，主要包括普通饮食、特殊饮食、运动、血糖监测、足部护理、药物等6 个方面内容，其中10 个条目为正向题，1 个条目为反向题，每个条目按0～7 分8 级计分，总分0～77 分，分值越高提示自我管理行为越好。

1.3 调查方法

通过微信群或公众号发送电子调查问卷，门诊或住院患者亦可通过扫码填写电子问卷。研究人员在填写前向患者说明本次研究目的和意义，患者自愿参与，要求根据真实情况填写问卷，年龄较小的患者可由父母代替填写。数据回收后用Excel 表整理，对于存在严重逻辑性错误或者数据缺失的患者，电话或微信联系患者再次确认。

1.4 分组

本研究共回收问卷258 份，剔除重复填写和不符合要求的30 份，共回收有效问卷228 份。其中，184 例患者有近期3 个月以内的HbA1c检测结果。根据HbA1c是否达标（7%）分两组，以探讨影响HbA1c达标的因素。本文使用移动医疗的定义为应用糖尿病相关的微信、短信或APP 软件，使用频次＞1 次/周。对照组：未使用任意一种移动医疗。微信+短信/APP 组：使用微信群或微信公众号进行糖尿病管理的同时，至少使用短信或APP 中的一种，且使用频次＞1 次/ 周；短信+微信/APP 组：使用短信进行糖尿病管理的同时，至少使用APP 或微信中的一种，且使用频次＞1 次/ 周；APP+微信/ 短信组：使用APP 进行糖尿病管理的同时，至少使用短信或微信中的一种，且使用频次＞1 次/周；根据不同移动医疗方式分组，分析其对血糖管理的效果差异。单一移动医疗方式的比较：对照组、微信组、短信组、APP 组互相对比。单一与联合移动医疗方式的比较：（1）对照组、微信组、微信+短信/APP 组互相对比；（2）对照组、短信组、短信+微信/APP 组互相对比；（3）对照组、APP 组、APP+短信/ 微信组互相对比。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行数据处理及分析。正态分布的计量资料采用（）描述；两组间均数比较采用独立样本t检验；三组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。非正态分布的计量资料采用中位数（四分位距）[M（QL,QU）] 描述；两组间采用非参数检验的Wilcoxon秩和检验；三组间比较采用Kruskal-WallisH检验。计数资料采用例数（%）进行统计描述，组间比较采用卡方检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般临床资料

共纳入228 例T1DM 患者，其中男性105 例（46.1%）、女性123 例（53.9%），总体平均年龄（27.8±13.4）岁，中位病程5.0（2.0,10.0）年。平均HbA1c检测值（7.4%±1.9%），共86 例（46.7%）达标。135 例（59.2%）患者近1 周内发生过低血糖。

降糖治疗方面，77 例（33.8%）患者采用胰岛素泵降糖，147 例（64.5%）采用每日多针胰岛素注射，4 例（1.8%）不使用胰岛素降糖治疗。此外，有27 例（11.8%）联合二甲双胍、11 例（4.8%）联合阿卡波糖降糖。113 例（49.6%）患者采用末梢血糖监测，113 例（49.6%）使用CGMS 监测血糖，2 例（0.9%）不监测血糖。

2.2 移动医疗的使用现况

本调查研究显示，微信平台是T1DM 患者最常使用的移动医疗方式，微信平台包括微信群和微信公众号，其使用比例分别为67.1%、47.4%，每月使用频次≥4 次的比例分别为53.9%、24.6%。受访人群中，147 例（64.5%）患者通过电话或短信息沟通获取糖尿病管理的相关信息，仅有21.9%受访人群每月使用频次≥4 次，交流对象以其他糖友为主（81.0%），60.5% 患者亦会通过与医护人员联系寻求专业服务。APP 管理软件使用比例最少，仅占28.5%（65/228），只有16.2%（37/228）的患者表示至少每周会使用1 次APP 进行糖尿病管理。本段四种移动医疗使用比例未考虑使用频次，部分患者可能使用频次＜1 次/ 月，故总使用比例与图1不符。移动医疗具体使用频次详见图1，具体使用人数详见图2。

图1 不同移动医疗方式使用频次（n=228）

图2 不同移动医疗方式具体使用人数（n=228）

受访人群主要应用糖尿病知识库、血糖监测记录分析、饮食运动指导、用药指导和健康评估等功能进行糖尿病管理。另有一部分人群表示从未使用这些管理平台进行糖尿病管理，不使用的原因主要有以下几点：（1）知晓率低，不知道相关人员联系方式或者不知道有APP、微信群及公众号；（2）对使用存在疑虑，担心操作复杂、隐私被泄露，或者没有时间、不能坚持使用；（3）使用效果差，觉得不能帮助自己管理好血糖或者曾经使用过，效果不满意。

2.3 影响HbA1c 达标的因素分析

根据HbA1c水平将研究人群分为达标组与未达标组。两组间一般临床特征无统计学差异。与未达标组相比，达标组的女性比例更高、起病年龄更大，且差异有统计学意义（均P＜0.05，见表1）。达标组的自我管理能力（SDSCA 评分）稍高。两组间血糖监测方式、治疗方案无统计学差异。与未达标组相比，达标组的电话短信、APP 使用比例明显偏高，差异有统计学意义。两组间微信群、微信公众号使用比例无统计学差异。

表1 HbA1c 非达标与达标组的一般临床特征、代谢指标及评估量表的比较[,M(QL,QU),n]

表1 HbA1c 非达标与达标组的一般临床特征、代谢指标及评估量表的比较[,M(QL,QU),n]

注：SMBG：自我血糖监测；CGMS：动态血糖监测系统；APP：应用程序；a 为χ2 值。

2.4 不同移动医疗方式对T1DM 血糖管理的影响

基于上述分析结果，HbA1c达标组短信和APP 使用比例更高，而微信使用比例在两组间无明显差异，提示短信和APP 可能更有助于血糖管理，因此，我们采用以下分组进一步探讨有助于T1DM 血糖管理的移动医疗方式。

2.4.1 单种移动医疗方式对血糖管理的影响

四组的一般临床特征无明显统计学差异；在血糖控制方面，APP 组的2 h BG 显著低于对照组和微信组，四组的HbA1c、FBG 无显著统计学差异。四组的血糖监测方式、自我管理行为能力（SDSCA 评分）无显著差异。

表2 单种移动医疗方式的资料比较（,n）

表2 单种移动医疗方式的资料比较（,n）

注：HbA1c：糖化血红蛋白；FBG：空腹血糖；2 h BG：餐后2 h 血糖；SMBG：自我血糖监测；CGMS：动态血糖监测系统；APP：应用程序；与对照组相比，aP＜0.05；与微信组相比，bP＜0.05。

2.4.2 单种与联合移动医疗方式的比较

将所有受访人群按照不同联合方式分组比较时，我们发现对照组、单一方式与联合方式组的一般临床特征不匹配，为排除病程、年龄等对血糖管理的潜在影响，遂在对照人群中随机剔除了与其他两组不匹配的受试者，最终纳入42 例对照者进行以下分析。

（1）微信单独应用与联合短信/APP 对血糖管理的影响

在血糖控制方面，微信+短信/APP 组的HbA1c、FBG、2 h BG 显著低于对照组，HbA1c、FBG 显著低于微信组（见表3，P＜0.05）；在血糖监测方面，微信+短信/APP 组的CGM使用比例显著高于对照组和微信组。在自我管理能力方面，微信+短信/APP 组的自我管理行为能力（SDSCA 评分）显著高于对照组和微信组。

表3 微信单独应用与联合短信/APP 的资料比较（,n）

表3 微信单独应用与联合短信/APP 的资料比较（,n）

注：HbA1c：糖化血红蛋白；FBG：空腹血糖；2 h BG：餐后2 h 血糖；SMBG：自我血糖监测；CGMS：动态血糖监测系统；APP：应用程序；与对照组相比，aP＜0.05；与微信组相比，bP＜0.05。

（2）短信单独应用与联合微信/APP 对血糖管理的影响

在血糖控制方面，短信+微信/APP 组的HbA1c、FBG、2 h BG 显著低于对照组（见表4，P＜0.05）。在血糖监测方面，短信+微信/APP 组CGM 使用比例显著高于对照组和微信组。在自我管理能力方面，微信+短信/APP 组的自我管理行为能力（SDSCA 评分）显著高于对照组。

表4 短信单独应用与联合微信/APP 的资料比较（,n）

表4 短信单独应用与联合微信/APP 的资料比较（,n）

注：HbA1c：糖化血红蛋白；FBG：空腹血糖；2 h BG：餐后2 h 小时血糖；SMBG：自我血糖监测；CGMS：动态血糖监测系统；APP：应用程序；与对照组相比，aP＜0.05。

（3）APP 单独应用与联合短信/微信对血糖管理的影响

在血糖控制方面，APP 组和APP+短信/微信组的FBG、2 h BG 显著低于对照组（见表5，P＜0.05），三组间HbA1c无统计学意义。在血糖监测方面，三组的血糖监测方式无明显差异；在自我管理能力方面，APP+短信/微信组的自我管理行为能力（SDSCA 评分）显著高于对照组。

表5 APP 单独应用与联合短信/微信的资料比较（,n）

表5 APP 单独应用与联合短信/微信的资料比较（,n）

注：HbA1c：糖化血红蛋白；FBG：空腹血糖；2 h BG：餐后2 h 血糖；SMBG：自我血糖监测；CGMS：动态血糖监测系统；APP：应用程序；与对照组相比，aP＜0.05。

3 讨论

糖尿病是一种需要终身管理的慢性疾病，患者的自我管理能力尤为重要，有效的自我管理行为可以提高患者依从性、改善代谢指标，提高生活质量。目前，移动医疗对2 型糖尿病的管理成效已被证实[3-5]。然而，移动医疗在T1DM 人群中的应用及效果尚不明确。与其他类型糖尿病相比，1 型糖尿病人群的年龄跨度较大（从儿童、青少年至成年），患者群通常面临多种社会及家庭压力，血糖影响因素多、血糖脆性大，因此，T1DM 总体管理难度高，需要更具个体化、综合性和时效性的管理系统。近年，已有研究者开发了针对T1DM的移动医疗平台，包括糖糖圈[6]、Yi tang yun qiao[7]、Diabeo[8]等；尽管部分报道提示这些软件平台有助于提高患者自我管理的态度与行为、改善血糖控制[9]，但仍有待大样本量、随机对照研究进一步明确不同移动医疗模式对T1DM 管理的有效性。

近一年来，新冠肺炎流行为T1DM 血糖管理带来了巨大挑战。尤其疫情封闭式管理期间，患者生活方式改变，不能定期至医院复查，甚至胰岛素及血糖监测耗材来源受限，糖尿病常规诊疗受到影响。本研究通过问卷形式回顾性调查了新冠肺炎期间T1DM 患者的血糖控制及管理情况。结果发现，T1DM 总体平均HbA1c（7.4%±1.9%），达标率仅为46.7%。有学者[10]对武汉封锁期间的糖尿病人群血糖控制情况调查发现，高达64.89% 的居家隔离的T1DM 患者血糖控制不达标。国外报道亦显示，T1DM 患者在疫情隔离期间的HbA1c水平较疫情前显著增高[11]；新诊断T1DM 的DKA 发病率达44.7%，远高于既往同期发病率[12]。

传统医疗模式的局限性为移动医疗在慢病管理中的应用提供了新契机。COVID-19 疫情隔离期间，互联网门诊、远程医疗等已成为多种疾病的重要诊疗途径[13]，突显了移动医疗的优势。本研究对T1DM 受访者在疫情期间的血糖达标影响因素分析发现，女性、起病年龄较大、使用手机短信或APP软件协助血糖控制者的HbA1c水平更好。由此可见，移动医疗方式对于疫情期间T1DM 的血糖管理有一定帮助。T1DM患者及其看护者以中青年为主，对电子通信技术及智能手机应用有较高的接受度，因此，充分发挥移动医疗的线上及远程指导优势，有助于降低糖尿病患者的感染风险，同时及时满足其医疗需求。

不同形式的移动医疗对T1DM 的血糖管理效果可能存在差异。本研究分析显示，在血糖控制方面，任何单一移动医疗方式都不足以给血糖控制带来显著获益，但短信和APP 有优于微信的趋势。然而，国内外尚缺乏不同移动医疗方式对T1DM 管理效能的比较研究。“糖糖圈”是我国目前最大的针对T1DM 患者的移动APP 平台，该平台支持医护人员、同伴支持者和全体T1DM 患者互动沟通，研究发现“糖糖圈”APP 中互动越积极的T1DM 患者，SMBG 频率越高，HbA1c改善越明显，高血糖发生率越低。T1DM 人群中使用微信群或公众号的比率最高，微信组的总体使用频次亦高于短信或APP 组，然而其血糖控制水平较对照组并无差异。我们分析可能的原因：一方面，多数微信群和公众号缺乏专业人士指导与交流，不能保证长期有效的血糖改善，为无效管理方式；另一方面，目前微信群和公众号众多，消息繁多，患者对其关注度减少。既往也有研究显示[14]，单纯使用APP 而没有专业团队对糖尿病患者进行指导和交流并不能保证患者长期有效的血糖管理。在单种和联合移动医疗方式中，联合移动医疗方式相较于单一移动医疗可显著改善血糖控制及患者自我管理能力（SDSCA 评分）。因此，未来应该考虑多种移动医疗方式针对患者的不同需求联合应用、综合管理。

尽管移动医疗在糖尿病血糖控制与综合管理中的作用逐渐被认可，但我们的调查显示相关技术平台在T1DM 人群中尚未得到广泛应用。大部分T1DM 患者对既有的移动医疗体系知晓率低，近20% 的T1DM 受访者从未使用过这些管理平台，主要原因是不知道这些管理平台、担心操作复杂或隐私被泄露。而在已使用人群中，短信或APP 的每周使用率不足50%、微信平台的每周使用率不足65%；使用率低的原因主要与患者不能坚持使用、使用效果差有关。因此，我们应加强移动医疗宣传，同时建立多学科团队协助T1DM 患者进行血糖管理，从而提高T1DM 人群对移动医疗的认知水平与接受度，增强疫情期间T1DM 患者血糖管理成效。

综上所述，COVID 疫情期间，T1DM 患者在COVID-19疫情期间的血糖控制达标率不高，任何单一移动医疗方式不足以给血糖控制带来显著获益，多种移动医疗联合应用可以改善患者血糖和HbA1c水平，提高自我管理能力。移动医疗在一定程度上避免了面对面接触所带来的感染风险，目前疫情尚未结束，加强移动医疗的推广和普及十分必要。不仅如此，疫情结束以后，应当继续发挥移动医疗的优势，建立一个更加便捷、经济、高效的管理模式。