腹腔镜脑室-腹腔分流术治疗梗阻性脑积水的疗效分析

龚 良，钱忠心，叶树铭，赵 鸿，刘向阳，郑佳佳

(上海市浦东新区浦南医院神经外科，上海，200125)

梗阻性脑积水发病率较高，严重影响患者的生活质量。脑室-腹腔分流术是治疗梗阻性脑积水的主要方法[1]，但分流管腹腔端放置不精准可导致引流管包裹堵塞，盲视下置管容易对腹腔脏器、组织造成较大损伤；腹部相关并发症发生率高达13%～30%[2]。近年，随着腹腔镜技术与设备的不断完善、发展，为提高疗效、改善患者预后，我院采用腹腔镜辅助脑室-腹腔分流术治疗梗阻性脑积水，取得了较好的疗效。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月至2019年12月我科收治的44例梗阻性脑积水患者，应用电脑随机表格法随机分为腹腔镜组与传统手术组(开腹组)，头颅CT、MRI检查显示，两组患者均有梗阻部位以上脑室系统不同程度的扩大，包括：(1)侧脑室、三脑室呈圆钝形改变，Evans指数>0.33；(2)侧脑室额角、枕角等室周区在CT上显示低密度水肿影或在MRI T2像上显示为高信号水肿影；(3)侧脑室颞角呈不同程度扩大[3]。通过CT、MRI检查排除严重皮质萎缩患者。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者术前均排除手术禁忌。本研究经医院伦理委员会审批实施，组内患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 腹腔镜组行腹腔镜辅助脑室-腹腔分流术，应用腹腔镜及配套设备、手术器械，分流管为可调压泵式脑室-腹腔分流管套装。采用全麻，以侧脑室额角为脑室端穿刺点，通过颈、胸、腹皮下遂道至剑突下2～3 cm处，将通条顶起的腹部皮肤切开0.5 cm，使通条穿出腹部皮肤，然后行侧脑室额角穿刺，置入并固定分流管脑室端及分流阀门，连接抗虹吸装置，顺通条导出分流管腹腔端。建立CO2气腹，压力维持在8～10 mmHg，脐内做0.5 cm切口，置入腹腔镜，分别在剑突下方通条穿出皮肤处与左锁骨中线穿刺10 mm、5 mm Trocar，在腹腔镜监视下，根据患者腹腔内具体情况个性化将分流管放置于肝脏隔面，并固定于肝镰状韧带，腹腔内留置长度为20 cm，见图1、图2。腹腔镜下确认分流通畅后分别缝合头部及腹部切口。开腹组采用常规脑室-腹腔分流术，于剑突下或脐旁做3～5 cm切口，打开腹壁全层，置入分流管，游离于腹腔内，不固定。

图1 导入分流管 图2 腹腔镜下固定分流管

1.3 随访 两组随访6～12个月，常规复查颅脑CT、MRI及腹部CT，对比两组患者分流管腹腔端置管准确率、术后并发症(分流管堵塞、感染)发生率，并采用Karnofsky评分法[4]对两组患者远期生活质量进行评分，评分方法见表2。

表2 Karnofsky评分法

2 结 果

腹腔镜组分流管腹腔端置入时间短于开腹组(P<0.001)；分流管堵塞发生率低于开腹组，分流管腹腔端置管准确率高于开腹组，术后Karnofsky评分高于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者相关指标的比较

3 讨 论

梗阻性脑积水是神经外科常见疾病，脑室腹腔分流术是最常用的手术方法。腹部常用术式为剖腹(剑突下3 cm做3～5 cm切口)逐层分离腹壁组织至腹膜腔,非直视下将分流管腹腔段置入腹腔，创伤较大，置管不够精准；并且容易损伤腹腔脏器，引起的腹腔炎性反应较大；术后容易出现分流管远端堵塞、腹部感染及消化道症状等[5]，影响患者预后。

本研究中，腹腔镜组行腹腔镜脑室-腹腔分流术，术后疗效明显优于开腹组，且分流管阻塞及感染率也低于开腹组。与传统开腹手术相比，腹腔镜辅助下脑室-腹腔分流术具有以下优点：(1)传统手术因腹部分离时间长，手术切口及创伤大，术后极易发生炎性腹腔粘连，从而导致分流管腹腔端堵塞；而腹腔镜手术切口小，创伤小，术后康复快。支文勇等[6]认为，手术时间缩短也会减少术后感染的发生。本研究中，腹腔镜组腹腔段置入时间平均为(20.9±2.5)min，短于开腹的(33.0±2.6)min，差异有统计学意义(P<0.001)；感染率为4.5%，低于开腹组(31.8%)；创伤小、操作时间短可能是术后感染率降低的重要原因。(2)腹腔镜下腹腔解剖结构显露充分，尤其肥胖患者，暴露腹腔困难较大，既往开腹手术时曾发生过将分流管置于腹膜外的病例；而腹腔镜可视化操作，可避免分流管腹腔端穿入皮下组织或其他腹腔脏器内，可自由调节分流管末端的朝向及置入长度[7]，避免因引流管在腹腔内卷曲缠绕从而引起肠道梗阻、引流不畅等并发症。(3)腹腔镜手术视野开阔，可对腹腔进行广泛多角度探查，有效避开粘连部位，避免了腹腔脏器的损伤。有研究报道[8-9]，右肝膈面是脑脊液最大吸收面，肝膈间隙是引流管腹腔端最理想的放置位置，镰状韧带是双层腹膜皱襞，自肝连至膈与脐以上的腹前壁[10]，因其解剖学特点，是分流管的最佳固定点，分流管末端被精准固定在肝膈间隙，不易被大网膜包裹，降低了分流管腹腔端阻塞及腹部感染发生率[8]。本研究中腹腔镜组分流管腹腔端均固定于镰状韧带，置管准确率(100%)高于开腹组(68.2%)，差异有统计学意义(P=0.004)。(4)对于曾行分流手术腹腔端阻塞的患者，可在腹腔镜协助下将腹腔端分流管由包裹的大网膜中分离出来，确定通畅后重新放置，并可在术中切除部分大网膜，有效避免再次阻塞的发生。本研究中1例患者分流管堵塞，腹腔镜探查发现为大网膜假性囊肿，予以切除后重新调整分流管位置，患者获得满意疗效。

作者体会，行腹腔镜辅助脑室-腹腔分流手术时需注意：(1)术前严格评估患者腹部情况，行腹部B超或CT检查，排除相关疾患，尤其肝胆胰脏器的严重感染与肿瘤。(2)腹腔镜辅助置管时先于镜下仔细探查腹腔内有无隐匿性病灶，选择最合适的部位精确置管。(3)有学者提出[9-10]，腹腔镜脑室腹腔分流术中CO2气腹会对颅内压产生一定影响。本组于皮下隧道建立后开始建立气腹，可有效缩短气腹时间并在气腹建立后立即通过呼吸机监测呼气末二氧化碳的浓度，适度过度通气，从而减少气腹并发症的发生。(4)关于分流管末端的固定方法，有学者提出了以肝镰状韧带作为天然支撑点，利用剪刀或电凝棒在镰状韧带上钻出2～3个小孔，再将分流管穿过其中，这种方法无需夹子、缝线的固定，减少了腹腔粘连的发生[5,11]。然而这种在镰状韧带上钻孔的方法可能损伤血管、神经,从而引起并发症；也有学者使用保护性穿刺器、可撕脱导管鞘进行置管[12]，改良的穿刺器能有效避免腹腔脏器损伤，但需要使用额外器械。我们的固定方法是使用操作钳挑起肝镰状韧带[13]，选择无血管神经的区域用缝线固定分流管(图2)。

本研究结果显示，腹腔镜下完成分流管腹腔端的置入具有创伤小、手术时间短、视野开阔等优点，能有效减少并发症的发生，术后Karnofsky评分明显提高，值得应用。