直肠上段、乙状结肠癌减孔腹腔镜与常规腹腔镜手术的对比研究

黄 波，廖皓宇，王丽娜，韩 飞

(1.重庆市沙坪坝区人民医院普通外科，重庆，400030；2.重庆市公共卫生医疗救治中心；3.陆军军医大学军事预防医学院)

结直肠癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，直肠及直肠、乙状结肠交界处是其高发部位[1]。近年，其发病率逐渐提升，严重威胁了患者的生命安全[2]。腹腔镜技术被认为是安全、有效、美观性好、创伤小的有效治疗方式，在临床得到广泛应用。常规腹腔镜结直肠癌根治术需要5个穿刺孔，由主刀、助手及扶镜手三人共同完成。为进一步减小手术切口与创伤，单孔腹腔镜手术逐渐兴起，但对技术有更高要求，临床难以广泛开展[3]。为了更好地减少切口、达到美容效果，在单孔腹腔镜基础上增加一个右下腹操作孔的减孔腹腔镜技术在临床上的应用逐渐增多[4]，目前多个中心正在探索减孔腹腔镜手术[5-7]，其中以两孔法腹腔镜手术在操作难度与美容效果方面最为平衡，对术者技术水平要求适中，因此开展较多[8-10]。然而，减孔腹腔镜技术相较常规腹腔镜手术的安全性、有效性尚待进一步评估。本研究回顾分析2017年2月至2018年2月我院收治的80例直肠上段、乙状结肠癌患者的临床资料，旨在探讨减孔腹腔镜手术治疗直肠上段、乙状结肠癌的安全性与有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2017年2月至2018年2月我院为80例直肠上段、乙状结肠癌患者行腹腔镜手术的临床资料，分为减孔组与常规组，每组40例。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 纳入标准 (1)年龄<80岁；(2)结肠镜检查提示肿瘤位于乙状结肠、直肠上段(定义为肿瘤下缘距肛缘的距离为10～30 cm)，病理学诊断为大肠癌；(3)肿瘤直径≤5 cm；(4)术前临床分期为T1～4aN0～2M0；(5)美国东部肿瘤协作组织体力状态评分为0～1级；(6)由我院同一组手术医生施术，术者对两种手术均已达到熟练掌握程度。

1.3 排除标准 (1)BMI>30 kg/m2；(2)妊娠或哺乳期妇女；(3)严重精神疾病；(4)有下腹部手术史；(5)伴合并症(出血、穿孔、梗阻)需行急诊手术；(6)合并其他疾病需同期手术治疗。

1.4 手术方法 两组手术均严格遵循全直肠系膜切除、保留盆腔自主神经的原则。手术均由经验丰富的腹腔镜胃肠外科医生完成。减孔组：患者取改良截石位，常规气管插管全身麻醉，消毒铺巾，绕脐做约4 cm切口，置入多通道单孔穿刺器，气腹压力控制在12 mmHg，右下腹麦氏点穿刺10 mm Trocar作为主操作孔(图1)，于多通道单孔穿刺器置入腹腔镜及辅助腔镜肠钳，探查腹腔。因无助手辅助，通过调整患者体位(头低脚高、左高右低位)协助暴露，主刀左手将乙状结肠向上提拉，于右输尿管内侧骶嵴处切口，向上延伸至直肠远端预切处，向下至肠系膜下动脉根部十二指肠水平部，进入Toldt间隙钝锐性分离，于肠系膜下动脉根部距分叉1 cm处双重结扎切断(图2)，清扫No.253淋巴结，同时结扎肠系膜下静脉(图3)。分离乙状结肠系膜左侧腹膜，延伸向盆底(图4)，于肿瘤下方5 cm充分裸化直肠，切割闭合器切断直肠。裁剪系膜至肿瘤上方10 cm乙状结肠预切处(图5)。移开通道单孔穿刺器，将标本经该切口取出，切除该段肠管，荷包缝合，置入29号吻合器钉砧头，放回腹腔。重新置入单孔穿刺器，建立气腹，经肛门置入吻合器，镜下直视吻合，保证吻合口血供，无张力，冲洗腹腔，根据术中情况留置引流管(图6)。常规组：患者取改良截石位，常规气管插管全身麻醉，消毒铺巾，脐部穿刺10 mm Trocar作为观察孔，左、右下腹各做两个操作孔，主刀立于患者右侧，其余手术步骤同减孔组。

图1 多通道单孔穿刺器及主操作孔位置 图2 显露肠系膜下动脉 图3 显露肠系膜下静脉

图4 骶前间隙分离 图5 系膜裁剪 图6 切口及引流管

1.5 观察指标 (1)手术相关指标：术中出血量、手术时间、引流管留置数量、淋巴结清扫数量；系膜完整性(根据Nagtegaal分级评为完整、近完整、不完整[11])、术后疼痛、术后炎症指标变化、术后首次排气时间、术后首次下床活动时间、进食流质饮食时间、住院时间；疼痛评估采用视觉模拟评分法。(2)术后并发症：吻合口出血、吻合口漏、腹腔感染、切口感染、肠梗阻；(3)远期疗效指标：1年、3年总生存率，复发率。

2 结 果

两组术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数量、系膜完整性差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。减孔组术后第1天、第2天、第3天C反应蛋白(C reactive protein，CRP)水平、疼痛程度均低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。减孔组术后首次排气时间、首次下床活动时间、进食流质饮食时间、住院时间短于常规组(P<0.05)，见表4。两组术后吻合口出血、切口感染、腹腔感染、吻合口漏、肠梗阻等并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。两组术后1年、3年总生存率及复发率差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表2 两组患者手术相关指标的比较

表3 两组患者术后CRP水平、疼痛评分的比较

表4 两组患者术后恢复情况的比较

表5 两组患者术后并发症及生存率的比较[n(%)]

3 讨 论

手术仍是结直肠癌治疗的常用方法，同时辅助放化疗，以获得最佳的治愈目的[12]。近年，腹腔镜技术的应用日益广泛，腹腔镜结直肠手术在患者预后、住院时间方面均不亚于传统手术[13]。常规腹腔镜结直肠手术通常需要五个操作孔，一方面美观性较差，另一方面增加了戳孔疝、感染等并发症的发生率。为了兼顾美容同时发挥微创手术的治疗效果，可通过减少穿刺孔的数量达到以上效果，四孔、三孔、两孔甚至单孔等减孔腹腔镜手术应运而生。与常规五孔法相比，四孔法的改善效果并不明显；由于单孔技术引流不充分、器械相互干扰、手术视野受限等原因，三孔法腹腔镜手术的应用最为广泛[14]。对于两孔腹腔镜技术的研究尚无充分的循证医学证据，但根据国内外报道来看，单一切口配合穿刺器施行的两孔式减孔腹腔镜手术将单孔操作中的“小三角”重新变回“大三角”，一定程度上改善了器械干扰问题，大大降低了操作难度，具有一定的可行性[15-17]。本研究结果显示，减孔组术中出血量、手术时间与常规组相当(P>0.05)，两组术后吻合口出血、切口感染、腹腔感染、吻合口漏、肠梗阻等并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。这与Zhang等[18]的研究结果相似,表明减孔腹腔镜技术具有可行性，并不增加手术并发症，且减少了参与手术的医生数量，节约了人力成本，是常规腹腔镜技术的有益补充。

根据《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)》，结肠吻合术后使用腹腔引流管并不能降低吻合口漏等相关并发症发生率及减轻其严重程度[19]。同时腹腔引流管影响患者早期下床活动，加重了疼痛。因此本研究中留置腹腔引流管结合加速外科康复理论并根据术中出血量、吻合口血供及张力情况决定。减孔组术后CRP水平、术后疼痛程度、术后首次排气时间、术后首次下床活动时间、进食流质饮食时间、引流管留置数量及住院时间均优于常规组(P<0.05)。减孔组减少了戳孔的腹壁损伤及术后切口疼痛，减轻了机体应激，达到快速康复、有效缩短住院时间的目的。在肿瘤根治方面，两组患者术后标本系膜完整性、淋巴结清扫数量、复发率及术后1年、3年总生存率差异无统计学意义，表明两组在肿瘤根治性方面结局相似，且淋巴结清除效果相当，反映了减孔腹腔镜手术在安全性、可行性方面均有保障。这与Liu等[20]、方俊等[21]等的研究结果相似。

减孔腹腔镜手术取消了助手辅助，仅由主刀与扶镜手完成手术，无需可弯曲的特殊腔镜器械，减少了医院用人量，利于人员配备不足的医院开展结直肠癌手术[22]。有研究表明，减孔腹腔镜术中合理应用手术技巧可降低操作难度[3,15,23]。我们的经验是：(1)术中通过体位调整及子宫、结肠系膜等悬吊协助显露，可取得较佳的暴露效果。(2)扶镜手需充分利用30°斜面镜，显露隐藏术野，术中尽量将镜头置于操作器械上方，更符合操作者视野。(3)层面的显露分离主刀需找到合适提拉点，保持足够张力，达到单手器械充分暴露视野的效果。(4)血管显露应使用组织钳完全整体夹住肠系膜下动脉形成对抗牵引，充分显露血管并保护周围神经，可利用腔镜纱布，阻挡肠管暴露操作区域。(5)肠管裸化应在视野最佳处进行，完全显露肠壁后再扩大裸化范围。

综上所述，在直肠上段、乙状结肠癌的治疗中，减孔腹腔镜技术在治疗效果及中期指标方面与常规腹腔镜手术具有一致性，但在减轻患者痛苦、缩短住院时间、美容效果、人力成本方面存在优势。因其肿瘤根治性、远期疗效尚待多中心、大样本、前瞻性随机对照研究证实，且存在较高的技术门槛,需要特殊多通道单孔穿刺器等，因此仍需临床进一步探索。