集中与分散管理并行的日间手术服务管理实践探索

石苗 徐捷 杨晨 徐桂容 宋慧

当前医疗卫生领域面临的关键问题是要满足人民群众对医疗卫生健康的新需求和目前医疗服务供给的不平衡、不充分的矛盾，随着经济社会发展和健康保障水平的不断提高，群众全生命周期健康需求日益多元化，在城乡居民全生命周期健康需求快速增加的影响下，日益增长的医疗卫生服务量对医院管理水平和服务能力提出了更高要求。同时，原国家卫生计生委、国家中医药管理局于2018年4月发布的《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》中也对医疗服务提出了要不断丰富日间医疗服务内涵。

1 日间手术管理模式

日间手术中心模式是国外医疗机构开展日间手术的主要模式，而我国医院日间手术管理主要包括集中管理、分散管理、集中与分散管理并行等模式[1]。目前我院实行集中与分散管理并行模式。2020年6月，医院日间手术服务中心投入使用，实现“集中收治，集中管理”模式，由日间手术服务中心、62张床位的日间手术病房和8间日间专用手术室组成，实行日间手术室与日间手术病房“一体化”管理；分散式管理由开展日间手术的临床科室在各自病区病房完成患者收治入院、计划日间手术及术后随访等，由其专科医生、护理人员负责[2]。集中与分散并行的管理模式为共同完成日间手术实现互补。

2 医院日间服务体系构建

医院将日间手术列为重点工作任务，成立专项工作小组，明确各科室开展日间手术的病种和目标数量。建立规范开展日间手术的长效机制，每季度组织召开运行分析会，由院领导分析点评日间手术运行情况，形成目标、任务、组织、保障兼具的高效日间服务体系。

2.1 优化日间手术就诊流程

为进一步优化日间手术管理流程，将日间手术管理中心、检查服务中心、围手术期管理中心、入院服务中心进行资源与流程整合。患者日间手术就诊流程见图1，包括患者入院办理、术前检查检验、床位预约、麻醉评估访视、预约排程等一系列术前事宜。

图1 患者日间手术就诊流程

2.2 构建质量安全管理体系

医院构建了包括院级管理体系、专项工作管理体系、科室级质量安全管理体系的三级监管体系。通过对日间手术患者实行临床路径管理，并对出院前评估、麻醉评估、手术适应证评估以及术后随访评估4大关键节点进行严格把控，确保日间手术质量安全。其中，手术适应证评估由门诊医师完成初步评估，由高年资主治医师签发手术通知单，由科主任签发手术审批单；由专职麻醉师完成第一次麻醉评估，手术麻醉师在手术开始前再次进行麻醉评估；由管床医师、责任护士和值班医师共同完成出院前评估；由病区医生和护士共同完成术后随访评估，指导患者做好康复工作。

认真遴选日间手术病种，打造高效的日间手术信息化服务体系，实现手术流程全覆盖。其中，入院服务中心信息平台涵盖床位资源实时动态监测及合理统筹分配；设置虚拟床位，规范预住院和医嘱管理；实行床位“忙闲”预警，控制收治不平衡。通过围手术期管理中心信息平台实现科室按病种制定同质化预处理医嘱，医务部审核后形成路径模板，确保临床路径内涵丰富，将门诊电子病历嵌入到模板内，便于医生“一键开立”医嘱。手术麻醉信息化平台实现麻醉评估、麻醉访视、签署知情同意书的一体化管理。医院高度重视手术安全核查流程规范化，目前手术安全核查表单已实现电子化，覆盖全院所有手术室，核查率达100%。

2.3 建立患者术后康复体系

2.3.1 将加速康复外科理念融入日间手术全流程中

以日间手术管理中心为抓手，将加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念[3]融入到日间手术全流程中，丰富医院管理内涵。推进以日间手术围手术期麻醉管理为基础的ERAS，实施日间手术精准麻醉管理措施，打破传统术前评估模式，并强调日间手术术后镇痛；借力日间手术服务推进ERAS发展，如采用超声可视化神经阻滞技术、日间手术术前主动镇痛干预等。

2.3.2 将日间手术医疗模式向基层医院延伸

医院与医联体成员单位共建了13个联合病房和16个专科联盟，以医联体联合病房和专科联盟为载体，将稳定期、术后康复期、单纯以用药为主以及1 ～ 2级手术患者及时转向基层。2018年5月至2021年5月，下转患者410余人次，住院康复患者310人次，门诊患者100人次，骨科专家会诊90余次，帮扶创建了江苏省骨科特色科室和扬州市康复特色科室。

2.3.3 构建线上线下业务协同的互联网医院

通过互联网医院实现了优质医疗服务资源和管理资源双下沉。互联网医院的云会诊、云转诊实现了检查、床位等医疗服务资源的线上线下一体化管理，以基层医院实际需求为导向，专家在互联网医院坐诊，能够更有针对性地面向多家基层医院，提升上级医院与基层医院的协作效率。目前我院优质资源下沉覆盖10余家基层医疗机构，向下输出优质医疗资源，赋能基层医院医生，促进了医联体单位多学科协同发展。

2.4 健全日间手术配套体系

首先，日间手术的有效开展离不开绩效管理体系的支撑[4]。我院在绩效政策保障方面制定了日间手术绩效方案，涵盖手术难易程度、工作数量、工作质量等维度，充分调动了医务人员的积极性。同时，打通日间手术医保报销通道，与当地医保机构达成共识，将患者产生的预处置费用纳入住院费用，并按医保政策进行报销结算，将术前评估关口前移，降低了患者入院后无效等待手术的时间及住院费用。另外，从预出院准确率、有效预处置率、围手术期管理情况、临床路径执行情况、爽约率、非计划再手术情况、手术并发症等考核指标着手，强化日间手术信息化监管考核，定期召开日间手术质量控制会议，在医院内网通报考核情况，兑现奖惩。

3 成效

3.1 日间手术质量安全管理成效

首先，部分患者存在罕见及复杂的合并症，入院前进行多学科会诊及麻醉前评估，能够预知麻醉处理及手术难度，术前及时采取相应对策，避免患者因病情复杂、应对措施不充分导致手术时间延长等；其次，因住院时间缩短，减轻了患者术前等待的焦虑，同时也减少了患者在院内交叉感染的机会，降低了潜在风险，保障了患者安全。

3.2 医院社会效益分析

借助入院服务流程的再造实践，有效提高了医疗服务效率与服务品质，包括规范了医疗服务行为、统筹了医院床位资源、缩短了患者平均住院日等。由国家卫生健康委委托医管中心牵头开展的2020年度全国二级及以上公立医院移动互联网满意度调查显示，我院住院患者满意度为96.86%，全省均值为93.56%；门诊患者满意度为94.42%，全省均值为87.58%；员工满意度为90.75%，全省均值为75.71%。其中门诊患者满意度、员工满意度分别位列全省第4位、第7位，我院“‘一站式’服务，让日间手术更便捷”举措获得由国家卫生健康委医政医管局和健康报授予的“2020年度十大亮点举措”荣誉称号。

3.3 医院经济效益分析

随着日间手术的开展，医院平均住院日整体呈逐年下降趋势，术前平均住院日保持平稳下降趋势，日间手术量占择期手术量百分比呈逐年上升趋势，医院2017年—2020年日间手术开展情况见表1。2020年医院开展日间手术总量12 983例，同比增长25.5%；三、四级手术占63.61%，同比增长1.52个百分点，其中四级手术占5.77%，同比增长4.59个百分点。日间手术患者收治结构得到有效调整，整体提升了医院运营效率。

表1 医院2017年—2020年日间手术开展情况

3.4 就诊患者效益分析

选取乳房肿瘤切除术、白内障IOL+Phaco植入术、EMR内镜下黏膜切除术、骨折内固定物取出术、膝关节镜下半月板切除术等日间手术开展较多的术式，将日间与非日间手术平均住院日、人均总费用进行对比分析，结果见表2。由表2可见，将术前评估关口前移，降低了患者入院后无效等待手术的时间及医疗费用，同时减少了患者术前等待的焦虑和患者在院内交叉感染的机会。

表2 2020年日间与非日间手术例数、平均住院日及平均费用对比

4 思考与展望

4.1 充分发挥分级诊疗医院社区协同作用

多项研究表明，三级公立医院开展日间手术可使床位资源得到有效利用，床位周转率提升，患者就医体验得到改善，其中医联体发挥着不可或缺的作用。在重视发挥区域内社区或下级医疗机构协同作用的同时[5-6]，面对公立医院改革特别是以DRGs、DIP为代表的医保支付方式改革新要求，积极探索基于“互联网+日间手术”的医联体内同质化日间治疗延伸服务模式，加入“中国日间手术联盟”是我们下一步工作开展和努力的方向。

4.2 继续探索三级医院日间手术创新发展

当下，医院集中与分散并行管理模式是医院顺应国家医改方向以及当今医疗大环境的体现[7-8]。接下来，医院将以落实深化公立医院改革为出发点，以建立健全现代医院管理制度试点工作为抓手，以三级公立医院绩效考核和《三级医院评审标准（2020年版）》各项要求为导向，在推进日间手术服务方面继续努力。包括进一步缩短平均住院日、术前平均住院日，进一步扩大开展日间手术的科室范围，增加日间手术病种和手术方式，做到手术质量和数量双提升，逐步实现卫生健康行政部门要求开展的日间手术病种全覆盖要求。