腹腔镜胆囊切除术联合内镜下逆行胰胆管造影和十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆囊结石合并肝外胆管结石患者疗效研究*

刘小飞，张大伟，罗宏宇，李国权，张静宜

胆囊结石合并肝外胆管结石是一组临床常见的肝胆外科疾病，患者多表现为右上腹疼痛、持续胀痛等症状，严重时会引起急性胆管梗阻和化脓性胆管炎等，威胁患者生命[1]。针对胆囊结石合并肝外胆管结石的传统治疗方法为开腹胆囊切除、胆总管探查取石和T形管引流术，但因存在创伤大、胆汁损失多、术后恢复慢等缺点，近年来已逐渐被微创手术所取代[2]。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)、内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)和十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)是目前常用的治疗胆结石的方法，具有手术切口小和术中出血量少等微创手术的优点，但微创手术往往存在术后结石残留的问题[3]。本研究采用LC联合EST治疗了胆囊结石合并肝外胆管结石患者，观察了临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年1月～2020年10月我院诊治的胆囊结石合并肝外胆管结石患者88例，男性49例，女性39例；年龄为39～69岁，平均年龄为(50.5±8.0)岁。符合《实用肝胆外科学》[4]中关于胆囊结石和肝外胆管结石的诊断标准，均经B超和MRI等影像学检查确诊，结石直径为2～14 mm，平均为(8.1±1.3)mm。纳入标准：(1)符合所选术式手术指征；(2)伴有不同程度的上腹部疼痛；(3)胆总管直径<2 cm。排除标准：(1)心肺功能障碍者；(2)急性重症胆管炎或急性化脓性胆管炎或重度萎缩性胆囊炎者；(3)存在相关手术禁忌证者；(4)凝血功能异常者；(5)存在严重的基础疾病者；(6)既往有肝脏或胃切除术史者；(7)恶性肿瘤患者；(8)腹腔严重粘连患者。将患者分为两组，分别采取LC联合ERCP和EST治疗(观察组)或开腹胆囊切除联合胆总管探查取石和T形管引流术(对照组)。两组临床资料比较，无显著性差异(P>0.05)。本研究经我院医学伦理学委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 手术方法 使用Olympus电子胆道镜CHF-V(直径4.9 mm)、高弹力螺旋网篮、U100PLUS激光碎石机、球囊扩张器、一次性使用冲洗器、Olympus JF-260型十二指肠镜、造影导管、鼻胆管引流管、斑马导丝、弓形切开刀、针形刀、碎石器、取石气囊和PSD-20高频电发生器。在观察组，术前常规准备和局部麻醉，指导患者左侧卧位，经口插入十二指肠镜，到达十二指肠大乳头后，选择性地在胆管内插入造影导管，吸出胆汁，注入30%泛影葡胺(湖南汉森制药股份有限公司，国药准字H43022106)，明确胆管、胰管结构、胆管内结石部位、数量等。根据十二指肠乳头局部情况和结石大小，选择EST切开长度，用碎石器碎石和网篮取石。对于无法一次取净结石者，行内镜下鼻胆管引流术引流胆汁，定时冲洗胆道，预防胆道感染。待血淀粉酶恢复正常后，行LC术。取仰卧位，全身麻醉，于脐下缘行1 cm切口，插入Trocar，将气腹维持腹腔内压力为13 mmHg，确定腹腔内无黏连肠管后，将与胆囊黏连的网膜组织分离，并离断胆囊管，剥离胆囊床，确定无胆汁渗漏和创面无出血后，取出胆囊；在对照组，给予全身麻醉，取右上腹肋缘下切口进腹，探查胆囊和胆管，分离胆囊三角、胆总管和胆囊动脉，常规切除胆囊。切开胆总管，在胆道镜下取净结石，确定胆总管、肝管无结石残留后，常规放置T管引流，间断缝合胆总管，确定无出血后逐层缝合切口。两组均在术后常规禁食，并给予抗感染、止血等对症处理。

1.3 血生化检测 使用全自动生化分析仪检测(北京艾威德医疗科技有限公司提供的检测试剂盒)。

1.4 疼痛程度评估 采用视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)评价术后疼痛程度。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 在观察组，一次性结石清除率为93.6%(44/47)，对照组为95.1%(39/41)，两组无显著性差异(P>0.05)；观察组术中出血量显著少于对照组，手术时间、术后禁食时间和住院时间显著短于对照组(P<0.05，表1)。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组术后VAS评分比较 术后24 h两组VAS评分无显著性差异(P>0.05)，在术后48 h和72 h，观察组VAS评分均显著低于对照组(P<0.05，表2)。

表2 两组术后VAS评分比较

2.3 两组血生化指标比较 在术后7 d，观察组血清ALT和AST水平显著低于，而脂肪酶水平显著高于对照组(P<0.05，表3)。

表3 两组血生化指标比较

2.4 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05，表4)。

表4 两组并发症发生率(%)比较

3 讨论

以往治疗胆囊结石合并肝外胆管结石多采用开腹手术，虽结石清除效果较好，但具有术中创口大、出血量多等缺点，影响患者术后恢复，且开腹手术术后T管留置时间较长，可能会导致感染等并发症的发生[5-7]。随着微创技术的不断发展，LC、ERCP、和EST等已逐渐成为我院治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的首选方法，该术式具有手术创伤小、术后出血量少等优点，有助于患者术后恢复[8-10]。本研究分析了采用LC、ERCP和EST治疗胆囊结石合并肝外胆管结石患者的手术效果，结果发现手术有效率高达93.6%，说明联合手术具有结石清除率高的优点。本研究发现，观察组术中出血量少于对照组，手术时间、术后禁食时间及住院时间短于对照组，说明对患者给予LC、ERCP、EST联合治疗，可促进术后恢复。通过ERCP可了解肝内胆管结石分布及胆管狭窄部位，明确手术范围，无需在术中切开胆总管，可缩短手术时间，并能减少对腹腔的干扰，并且在术中可通过鼻胆管注水检查有无胆漏，鼻胆管引流可预防术中胆漏的发生，且无需放置“T”管，有利于患者消化道功能的恢复，进而可缩短术后禁食时间，促进术后恢复[11-13]。另外，本研究结果显示，采用LC、ERCP和EST联合治疗可减轻术后疼痛，这主要与该术式手术创伤小，且微创手术对胃肠道蠕动节律的影响较小，可避免术后肠内容物淤积，促进胃肠功能恢复。

血清淀粉酶活性测定主要用于急性胰腺炎等疾病的诊断。胆结石患者因胰液瘀滞可能会导致血淀粉酶和脂肪酶水平升高。另外，当肝脏功能受到损伤时，会导致其水平出现异常[14，15]。有研究指出，相比较开腹手术，微创手术可减轻手术操作对肝功能造成的损伤[16，17]。微创手术可减轻因胆汁外引流造成的生理功能及水电解质紊乱，且对腹腔内脏器的损伤较小，可减轻肝脏损伤[18]。本研究发现，观察组术后血血脂肪酶水平高于对照组，而ALT和AST水平低于对照组，说明联合手术治疗可改善患者肝功能。另外，本研究发现，采用LC、ERCP、EST联合治疗可降低术后并发症的发生率，这主要是因为该术式术后无需长期留置T管，且放置鼻胆引流管可减轻胆胰管内压，进而可减少并发症的发生[19-21]。

综上所述，采用LC、ERCP和EST联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石患者可促进术后恢复，改善患者肝功能，且术后并发症少。本研究不足之处在于纳入病例数相对较少，可能会导致结果出现偏倚，故后期需增加样本量以进一步探究采用LC、ERCP和EST联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石患者的长期疗效。