化浊通淤汤治疗非酒精性脂肪性肝病患者短期疗效研究

徐祥涛，乔 飞，车军勇，陆玮婷

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver diseases，NAFLD)系指除酒精及其他明确损肝因素以外的出现以肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，常见临床类型包括单纯性脂肪肝(simple fatty liver，SFL)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)及其相关的肝硬化等。报告显示NAFLD发病率在常见慢性肝病中已位居首位[1]。NAFLD可引起肝脏不可逆性的损伤，严重者甚至可进展为肝硬化和终末期肝病。此外，NAFLD将增加心脑血管疾病、高血糖等的发病风险。有报道显示NAFLD患糖尿病的风险是正常人群的7倍左右，严重影响患者的生命健康[2，3]。研究指出NAFLD发病与胰岛素抵抗(IR)所致的肝脏脂质代谢紊乱和炎症反应损伤有关，导致肝细胞脂肪变、凋亡或坏死[4]。目前，西医对本病治疗仍缺乏特效的药物，近年来中医在本病治疗方面发挥着重要的作用。中医认为NAFLD发病与饮食偏好过度，损伤脾胃、水湿内停、浊邪内生、气虚懒动、久坐成瘀等有关，治则以辩证施治为主[5，6]。本研究采用化浊通淤汤治疗NAFLD患者，观察了血脂和胰岛素抵抗指标以及血清瘦素水平的变化，现将观察结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月～2020年1月我科诊治的NAFLD患者100例，男性66例，女性34例；年龄为(40.1±8.2)岁。符合中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2018年更新版)》[7]的标准。排除标准：病毒性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎或遗传代谢性肝病、失代偿期肝病、不稳定糖尿病、近三个月内应用过节食减肥治疗、近一个月内使用过降脂、降糖或降压药物、同时参与其他临床研究者。将患者随机分为对照组50例和观察组50例，两组性别、年龄、体质量和影像学显示脂肪肝程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者签署书面知情同意书，本研究报请我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 治疗方法 给予对照组多烯磷脂酰胆碱【赛诺菲(北京)制药有限公司，国药准字H20059010】3粒口服，3次/d；给予观察组化浊通瘀汤治疗，药方组成：茯苓20 g，丹参、山楂各15 g，泽泻、白术、桂枝、姜黄、桃仁、川芎、决明子、荷叶各10 g，甘草6 g，由江苏省中医院中药房煎制。两组均持续治疗3个月。

1.3 检测与检查 使用美国贝克曼库尔特公司生产的AU5800型全自动生化分析仪检查血清低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、甘油三酯(triglyceride，TG)和总胆固醇(total cholesterol，TC)；采用双抗体夹心法检测血清瘦素(中国生物技术股份有限公司)。根据公式计算胰岛素抵抗指数(insulin resistance index，HOMA-IR)：HOMA-IR=空腹血糖(FPG，mg/dL)×空腹胰岛素(μIU/mL)/22.5，同时计算胰岛B细胞功能，即HOMA-B=20×空腹胰岛素/(FPG-3.5)。使用意大利百胜公司生产的Esaote MyLab Twice彩色多普勒超声诊断仪行腹部超声检查，根据文献[8]有关评分标准对超声影像学结果进行评分，即腹部B超检查见肝切面前半部回声稍增粗、增高，后半部回声稍减弱，存在肝面光带记为≤6分，为轻度脂肪肝；腹部B超显示肝切面前半部回声稍增粗、增高，后半部回声减低，偶见肝面光带记为7～12分，为中度脂肪肝；腹部B超显示肝切面前半部回声明显增粗、增高，肝切面后半部回声消失，未见肝面光带记录为>12分，为重度脂肪肝。

2 结果

2.1 两组血脂指标比较 在治疗3月末，观察组血TG、TC和LDL水平显著低于对照组(P<0.05，表1)。

表1 两组血脂指标比较

2.2 两组血糖指标和血清瘦素水平比较 治疗后，观察组HOMA-IR和血清瘦素水平显著低于对照组(P<0.05，表2)。

表2 两组血糖指标和血清瘦素水平比较

2.3 两组肝功能指标和超声评分比较 治疗后，观察组血清AST、ALT和GGT水平和超声评分显著低于对照组(P<0.05，表3)。

表3 两组肝功能指标和超声评分比较

3 讨论

近年来，NAFLD的发病机制以“二次打击”学说最为普遍认同，胰岛素抵抗引起脂质过度沉积于肝细胞，导致肝脏易感性明显增加，引发单纯性脂肪肝。在此基础上发生二次打击，即氧化应激反应引发肝细胞出现炎症坏死、变性和肝组织纤维化等肝细胞脂肪变性等病理学异常改变[9，10]。血清LDL、HDL、TG、TC可有效反映机体血脂水平，通过检测血浆血脂水平可有效发现病情程度，而胰岛素抵抗是指多种原因所致胰岛素促进葡萄糖摄取及利用率降低，机体代偿性分泌过多的胰岛素，影响机体血糖的稳定[11]。血清瘦素属于一种由脂肪组织分泌的激素。动物实验发现血清瘦素含量与动物组织变呈正相关[12]。在对NAFLD患者的治疗过程中观察患者治疗前后血脂指标、胰岛素抵抗、血清瘦素和肝功能指标等有重要的临床意义。祖国中医将NAFLD归为“痰浊”、血瘀、胁痛范畴，病因与饮食不当导致脾胃损伤、运化失司、湿浊内生、湿热胶结有关。脾胃属于后天之本，脾失健运，湿聚热痰、阻滞经络，气行失畅、瘀血阻络，引起痰瘀相结。根据本病脾胃失司、湿热痰阻和气滞血瘀之病机，治则以调和脾胃、祛湿化痰、活血化瘀等为基本原则[13]，故而拟方化浊通淤汤治疗。本研究为进一步明确化浊通淤汤对NAFLD患者治疗效果提供了临床资料。

本研究结果显示在短期治疗3月末，观察组血LDL、TG、TC、HOMA-IR、瘦素、AST、ALT、GGT水平和脂肪肝超声评分显著低于对照组，初步说明化浊通淤汤治疗NAFLD患者在有效调节患者血脂水平、缓解胰岛素抵抗状态和降低血清瘦素水平的同时能明显减轻患者脂肪肝严重程度，并明显改善患者肝功能，与以往研究报道提示的化浊通淤汤治疗可减轻NAFLD大鼠肝组织炎症和血清瘦素水平的部分观点相一致[14]，但不同的是本研究对象为患者，且同时完善了化浊通淤汤的应用对NAFLD患者血脂水平、胰岛素抵抗和肝功能影响等方面的研究。本研究给予对照组患者多烯磷脂酰胆碱治疗，在肝脏代谢活力受到严重损伤时，多烯磷脂酰胆碱可提供较高剂量且易吸收和利用的高能多烯磷脂酰胆碱，而这些多烯磷脂酰胆碱在化学结构上可与重要的内源性磷脂保持一致，在促进肝组织再生和肝功能恢复方面发挥重要的作用[15]。治疗后两组患者血脂水平、肝功能和瘦素水平等均得到明显的改善，而观察组在应用化浊通淤汤治疗，方中茯苓、泽泻、白术可健脾渗湿，桂枝有温阳化气之功，丹参、姜黄、桃仁、川芎则由活血化瘀的功效，荷叶醒脾、山楂消食化瘀，甘草则由调和诸药的功效，全方诸药联用共奏健脾和胃、化浊通瘀之功，由此推测化浊通淤汤应用于NAFLD患者发挥了明显的肝功能保护作用[16-18]。现代药理学研究证实方中由茯苓、桂枝、白术组成的汤方可有效抑制代谢综合征大鼠瘦素水平，在缓解大鼠高脂血症和减轻肝损伤方面发挥重要的作用[19]。另一项药理学研究证实山楂、泽泻等有降血脂和对抗脂肪肝的作用，其中泽泻在脂肪代谢的不同环节发挥调节作用，可干扰外源性胆固醇吸收和内源性胆固醇代谢[20]。因此，本研究观察组在改善NAFLD患者血脂、胰岛素抵抗、血清瘦素水平和减轻脂肪肝严重程度等方面更具优势。

综上所述，本研究初步发现应用化浊通淤汤治疗NAFLD患者临床效果明确，或可作为NAFLD患者一种有效的治疗选择。但本研究存在样本量小和观察指标较少等不足，观察手段需要更新，观察时间短。患者很难长期坚持服药，在停药后血脂等水平是否会反弹，需要进一步随访观察。