替诺福韦与恩替卡韦再治疗对α-干扰素治疗不应答的慢性乙型肝炎患者疗效比较研究*

周冰清，杨汉青，蒋蓓莉

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染所引起的慢性传染病，其中血清HBeAg阳性患者具有病程长、病毒复制活跃、治疗困难等特点[1，2]。聚乙二醇α-干扰素具有较强的抑制和清除病毒作用，治疗CHB患者效果确切[3，4]，但仍有部分患者在接受聚乙二醇α-干扰素治疗后不应答，严重威胁着患者的生命健康。替诺福韦和恩替卡韦均具有强效的病毒抑制作用，且耐药率较低，是目前指南推荐的一线治疗药物，常被推荐用于治疗经其它核苷(酸)类似物治疗出现耐药的CHB患者[5，6]。本研究观察比较了应用替诺福韦与恩替卡韦再治疗α-干扰素治疗不应答的CHB患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年6月～2020年3月我院诊治的CHB患者77例，男54例，女23例；年龄为22～52岁，平均年龄为(32.8±8.1)岁。符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[7]的诊断标准。纳入患者均在本院经聚乙二醇α-干扰素治疗6个月后不应答(血清HBV DNA未转阴，ALT未复常)。排除标准：合并HAV、HCV、HIV等其它病毒感染者、合并器官功能障碍者、妊娠或哺乳期妇女、入组前1年内接受过替诺福韦、恩替卡韦或其他核苷(酸)类似物治疗者。将患者分成两组，两组一般资料比较，无显著性差异(P>0.05)。所有研究对象签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组均停止继续应用聚乙二醇α-干扰素治疗，分别给予替诺福韦(安徽贝克生物制药有限公司，国药准字H20173246)300 mg口服，1次/d或恩替卡韦(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20100019)1.0 mg口服，1次/d。

1.3 指标检测 采用实时荧光定量PCR法检测血清HBV DNA载量(试剂盒购自东北制药集团股份有限公司)；使用济南泽凯医疗器械有限公司生产的URIT-8401型全自动生化分析仪检测血生化指标；采用ELISA法检测血清HBsAg和HBeAg；使用贝克曼库尔特商贸有限公司生产的CytoFLEX型流式细胞仪检测外周血CD4+和CD8+T淋巴细胞亚群，并计算CD4+/CD8+细胞比值。

1.4 耐药性判定[8]针对替诺福韦和恩替卡韦160、173、180、184、204、215、236、250八个耐药位点上氨基酸的替换形式，设计25条特异性寡核苷酸探针，并固定于尼龙膜上，采用反向杂交法检测HBV野生型、耐药标准株和患者血清标本，杂交完成后对比杂交膜与比对卡，对耐药性进行判定。

2 结果

2.1 两组血生化学、病毒学和血清学应答比较 在治疗6个月和12个月，两组ALT复常率和HBV DNA转阴率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组生化学、病毒学和血清学应答率(%)比较

2.2 两组外周血淋巴细胞亚群比较 在治疗6个月和12个月，替诺福韦治疗组外周血CD4+细胞百分比和CD4+/CD8+细胞比值均显著高于，而CD8+细胞百分比则显著低于恩替卡韦治疗组，差异具有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组外周血淋巴细胞亚群比较

2.3 两组耐药率比较 在治疗12个月的观察期内，替诺福韦治疗组出现2例(4.9%)耐药，恩替卡韦治疗组出现1例(2.8%)耐药，两组耐药率比较，差异无统计学意义(矫正x2=0.013，P=0.908)。

3 讨论

聚乙二醇干扰素-α能够激活细胞α-干扰素激活基因，通过编码、合成多种抗病毒蛋白，进而达到减少病毒蛋白合成、抑制病毒复制的作用，常被用于治疗CHB[9，10]，但一部分患者经聚乙二醇干扰素-α治疗一段时间后会出现耐药情况，直接影响了治疗效果。核苷(酸)类似物能够调节机体免疫功能、抑制病毒复制，是治疗CHB的常用药物，其中替诺福韦和恩替卡韦均为目前临床上常用的挽救治疗药物[11-13]，但这两种药物何者治疗效果更优，目前仍需要观察。同一药物对不同耐药患者的治疗效果不同，且不同药物对同一种耐药患者的治疗效果也存在不同。因此，比较替诺福韦与恩替卡韦治疗对聚乙二醇干扰素-α不应答的慢性乙型肝炎患者的效果具有重要的意义。

本研究结果显示，在治疗6个月末，替诺福韦治疗组血清HBV DNA转阴率达到65.9%，恩替卡韦也高达63.9%。在治疗12个月末，替诺福韦治疗组血清HBV DNA转阴率升至90.2%，恩替卡韦治疗组也升至86.1%，提示对于经聚乙二醇干扰素-α治疗不应答的CHB患者，采用替诺福韦或恩替卡韦进行后续治疗均可有效提高抗病毒效果，有利于对患者的病情进行控制。本研究两组血清HBV DNA转阴率比较，差异无统计学意义，提示替诺福韦和恩替卡韦两者抑制HBV DNA复制作用的效果相接近。有报道应用替诺福韦治疗CHB患者，血清HBeAg转阴率高于恩替卡韦治疗，但对于经聚乙二醇干扰素-α治疗不应答的CHB患者，效果如何，需要研究。据相关研究报道[14-16]，最大限度的病毒抑制能够延缓或阻止肝脏疾病的进展。血清HBsAg和HBeAg阳性是HBV感染和复制的标志。若患者血清HBsAg和HBeAg转阴时，则认为HBV复制降低、传染性减弱。替诺福韦作为一种新型核苷酸类逆转录酶抑制剂，可通过抑制HBV逆转录酶的活性而抑制HBV复制。恩替卡韦为鸟嘌呤核苷类似物，对HBV多聚酶具有抑制作用，具有起效快，抵制病毒作用强，低耐药等特点。通过比较替诺福韦与恩替卡韦初始治疗高病毒载量的血清HBeAg阳性的CHB患者发现，经12个月治疗后，两组患者病毒学应答率和ALT复常率比较均无显著性差异，但相比恩替卡韦治疗，采用替诺福韦治疗患者血清HBeAg血清学转换率明显更高[17]。在经聚乙二醇干扰素-α治疗不应答的CHB患者，选择应用替诺福韦治疗，是否可更好地抑制病毒复制，提高血清学应答率，值得进一步研究[18-20]。

血清ALT水平恢复正常是治疗CHB患者理想的结果之一，肝功能正常提示患者病情稳定。本研究结果表明，在治疗6个月和12个月，替诺福韦治疗组血清ALT复常率与恩替卡韦治疗组比较，差异均无统计学意义，提示对于经聚乙二醇干扰素-α治疗不应答的CHB患者，采用替诺福韦或恩替卡韦进行后续治疗在血清ALT复常率方面的作用效果相当。机体的免疫系统具有十分重要的作用，调节机体免疫应答反应是治疗CHB患者的另一关键环节。CD4+/CD8+细胞比值稳定是维持机体正常免疫功能的基础[21-23]。本研究结果表明，在治疗6个月和12个月，替诺福韦治疗组外周血CD4+细胞百分比和CD4+/CD8+细胞比值显著高于恩替卡韦治疗组，而外周血CD8+细胞百分比则显著低于恩替卡韦治疗组，提示与恩替卡韦治疗相比，替诺福韦治疗经聚乙二醇干扰素-α治疗不应答的CHB患者在改善免疫学指标方面效果较优。本研究发现，在替诺福韦和恩替卡韦治疗期间，病毒耐药率分别为4.9%和2.8%，差异无统计学意义，提示替诺福韦与恩替卡韦治疗经α-干扰素治疗不应答的CHB患者耐药率相近。研究表明，替诺福韦和恩替卡韦治疗CHB患者病毒耐药发生率分别为1.1%和0.9%，本研究结果与之相比，耐药率略高，可能与本研究对象的基本病情、年龄、药品来源等因素不同有关。应用核苷(酸)类药物治疗CHB患者具有较好的安全性和患者耐受性，可以作为对α-干扰素经治不应答患者的后续挽救治疗方法。研究发现，应用替诺福韦和恩替卡韦治疗CHB患者安全性好，在治疗期间两者不良反应无明显差异，但他们的长期疗效和在长期治疗期间的耐药问题，仍值得关注[24-26]。

综上所述，应用替诺福韦或恩替卡韦均可有效抑制HBV DNA复制，再治疗经α-干扰素治疗不应答的CHB患者有效，但替诺福韦治疗似在提高机体免疫功能，纠正免疫功能紊乱方面有一些优势。这些优势是否可以在提高血清HBeAg转阴率或血清学转换方面发挥作用，值得长期随访观察。在临床实践中，对于一个新发现的CHB患者，选择何种治疗方案，需根据患者年龄、病情、血生化、血清学、病毒学和组织学变化情况，综合作出判断。