从恶寒与畏寒的本质进一步谈表证的含义

王谦

【摘要】本文通过探讨恶寒与畏寒，进一步说明表证的含义。古人并未将恶寒与畏寒严格区分，今人将恶寒与畏寒重新定义，但同时对恶寒与畏寒属于何证产生了错误，现代中医诊断教材既肯定古人“有一分恶寒，即有一份表证”的说法，又认为里实寒证也可以恶寒，这在理论上属于矛盾。笔者通过讨论，认为恶寒与畏寒是为了区分表里而设，恶寒是表证的必有表现，而畏寒则是里证的表现。

【关键词】恶寒；畏寒；表证；本质

[中图分类号]R228 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）11-0024-02

表里概念是中医八纲辨证理论中的其中一个纲领，表里揭示的是疾病的层次，在表者，邪气尚浅，程度尚轻。在里者，邪气较深，程度较重。因此，在临床上判断疾病是表证还是里证，对于判断疾病轻重、预后尤其是确立治则、治法上有重要的意义。中医讲“理、法、方、药”，先认识了疾病的机理，才能确立治法，进一步才开出正确的方药。因此，任何疾病，都要先明机理，或者从辨证施治来讲，先辨证，先诊断明确，才能谈治疗。所以如果表证的概念尚不清楚，临床何谈去辨别表证。分不清表证，那治疗也就自然错乱。表证的定下如何去下？按照《中医诊断学》教材的说法，表证的概念已成定论，但很多人在学习表证理论时，依然会心存困惑，包括依然有人不断将表证的问题作为学术问题而讨论不休。尤其对恶寒的说法讨论较多，关于恶寒的疑点也较多。说明表证的概念问题一直未得到解决。笔者通过近年来对表证问题的思考与研究，得出了自己的一些看法，现从恶寒与畏寒关系角度来讨论表证的实质。如有不当之处，请各位同行斧正。

1 当今教材对恶寒与畏寒概念的描述

当今各版本《中医诊断学》教材对恶寒与畏寒的定义基本一致。恶寒为患者感觉怕冷，且通过加衣取暖不能缓解；畏寒也是患者感觉怕冷，但加衣取暖可以缓解。从上述描述来看，当今中医理论认为恶寒与畏寒是不同的，规定了恶寒与畏寒的特性，把不能通过外界干预措施如添衣加被、近火取暖等而解决的怕冷问题叫做恶寒。能通过外界干预措施而解决怕冷问题的叫畏寒。另外，五版《中医诊断学》[1]教材认为，恶寒见于外感表证，畏寒见于里寒证。里寒证包括里实寒证与里虚寒证（阳虚证）。而从六版开始及新世纪教材皆认为恶寒见于外感表寒证与里实寒证，而畏寒仅见于里虚寒证。也就是说，五版教材认为恶寒与畏寒之所以一个不能缓解，一个能缓解，是因为恶寒与畏寒一个是表证，一个是里证。表证才有恶寒，里证没有恶寒。或者说有恶寒了就说明邪气在表，也就古人所谓“有一分恶寒，即有一份表证”。而从六版开始及新世纪教材则变成了恶寒可见外感表证与里实寒证，畏寒仅仅指的是阳虚证。辨恶寒与畏寒的意义一下子从表里变成了虚实。俨然成了恶寒是感受了邪气的实证，而畏寒是内伤阳气不足的虚证。由此可见，当今中医理论对恶寒、畏寒概念的描述基本一致，但是对于恶寒、畏寒见于什么情况，什么证该出现恶寒，什么证该出现畏寒却有明显的分歧。时至今日，恶寒畏寒到底区别在哪仍存有疑问。

2 恶寒与畏寒概念的历史源流

早在《黄帝内经》中就已经使用恶寒、畏寒来描述怕冷的临床表现，如《素问·五常政大论》曰：“心其畏寒”[2]。《素问》曰：“风从外入，令人振寒”，“少阴所至为惊惑，恶寒战栗”。《灵枢·寒热病》中记载：“臂恶寒补之，不恶寒泻之”。可见内经并未区分恶寒与畏寒。至东汉《伤寒杂病论》一书中，张仲景沿袭《内经》的用法，不管外感还是内伤怕冷的症状均用恶寒指代。如“太阳之为病…头项强痛而恶寒”“太阳病，发热恶寒…。”这里都是指的外感表证。而内伤阳气虚损产生的怕冷也用恶寒表示，如“发汗后恶寒者，虚故也”。“脉微而恶寒者。此阴阳俱虚。不可更发汗。更吐。更下也。”至宋代，朱肱所撰《类证活人书》用畏寒来明确代指外感表证的怕冷，而不是用的恶寒，与当今正好相反。如“伤寒者畏寒不畏风，伤风者畏风不畏寒”；“治伤寒中风头痛，憎寒壮热，支体痛，发热畏寒。”明代王肯堂《伤寒证治准绳》一书仍然保持这种用法，同时在明末清初时期，畏寒与恶寒还可以相互代指，清代各种医著中，畏寒与恶寒混用的情况普遍存在。总之，畏寒与恶寒的用法，从最初《内经》、《伤寒论》中主要用恶寒代指一切怕冷症状，经历了用畏寒部分代指外感怕冷，其后畏寒与恶寒混用的格局。直到近代，在高等教育的中医诊断学教材中才将畏寒与恶寒在特点上通过是否添衣加被或近火取暖可缓解来严格区分，而且用恶寒描述的表示外感表证，用畏寒描述的表示里证。而随着中诊教材的发展，则变成了恶寒见于外感表证与里实寒证，畏寒仅仅指阳虚证或者说里虚寒证。可见，今天教材中恶寒与畏寒的定义是当今人为规定的，并非古人本意。

3 恶寒与畏寒关系探讨

3.1 恶寒与畏寒本质上一致 虽然今天教材中对恶寒与畏寒做了区别，认为二者产生的机理不同。但笔者认为恶寒与畏寒本质并无差别。鉴于上述五版教材与后来教材对恶寒畏寒的描述不一致，现暂以五版教材为准进行讨论。即恶寒为患者自觉怕冷，多加衣被或近火取暖仍不能缓解，恶寒见于表证；畏寒是患者自觉怕冷，多加衣被或近火取暖而能缓解，畏寒见于里证。笔者之所以认为恶寒、畏寒本质并无差别，是指二者从患者自身感觉来讲，都是怕冷！也就是说是否是恶寒或畏寒，是医生人为界定，而对于患者来讲，都是冷而已，是一种主观感受，而这种主观感受又是确实存在，并不以外界尤其是医生意志为转移。

3.2能不能缓解的说法存疑 今人为了区别外寒与内寒的两种不同的怕冷，抓住了他们的特性，一种怕冷通过加衣被或近火取暖可以缓解，一种则不能缓解，为了更好的区别和重视，今人才正式确立恶寒与畏寒的定义。这种说法对于临床诊断确有一定的帮助，但此说法仍然存在疑问，也给今天学习中医者带来了一定的困惑。试问一个外感表寒证的人感觉到怕冷的时候，本能难道不是添加衣被或近火取暖，反而脱衣或暴露寒凉之地？怕冷而近暖这是人的本能，所以他一定会做出添加衣被或近火取暖的行为，能不能缓和？一定能！只是不能解除。而内伤的怕冷通过添加衣被或近火取暖虽然不一定完全能解除，但却可以明显得到缓解，或者完全感觉不到冷。因此恶寒与畏寒并非一个不能缓解，一个可以缓解，而是应该表达为恶寒添加衣被或近火取暖缓解不明显，或者说虽有缓解，仍感到明顯怕冷；而畏寒添加衣被或近火取暖则为明显缓解，或不再感到冷。

3.3 恶寒与畏寒产生的现代医学原理 畏寒、恶寒既然本质上都是怕冷，为何一个通过添加衣被或近火取暖能缓解，一个则缓解不明显。主要是他们产生的机理不同。现代病理生理学认为发热的临床经过大致分为三期：体温上升期、高峰期和退热期。体温上升期的时候，人会感觉发冷，此时体温调定点上移，体温会逐渐上升，人会产生冷的感觉。也就是说，人自己觉得热或冷都是一种感觉而已，而感觉来自比较。假定一个人体温调定点设定36.5°，那么他自身体温接近这个温度时则感觉正常，当他体温低于这个温度就会觉得冷，高于这个温度就会觉得热。因此当体温调定点上移时，不管添加衣被或近火取暖，都不可能使体温达到新的体温调定点，病人依然会觉得冷。而当人体自身体温调定点不变，而自身体温下降或者局部温度下降，人也会觉得冷，这时通过添加衣被或近火取暖往往可以使体温接近体温调定点，因此怕冷的症状明显缓解。因此也就有了临床上恶寒与畏寒的不同，从上述描述来看，恶寒属于前者，畏寒属于后者。

3.4恶寒与畏寒产生的中医机理分析 五版教材对恶寒的解释是，外邪袭表，影响卫阳“温分肉”的功能，肌表失去温煦而恶寒。临床常以此作为鉴别表证类型的主要依据。畏寒多由于寒邪入里伤及阳气，或素体阳气虚弱、久病伤阳，使阳气虚衰，形体失于温煦所致。从教材可以看出，恶寒是由外邪引起，是外感表证的常见证，是发热的前奏。而畏寒则是单纯的怕冷，尽管也可以由外邪引起，但此时寒邪在里，并不发热。所以恶寒往往伴随着发热，提示邪气在表，发热的目的则是调动人体的正气驱邪。这点与上述西医认为恶寒的原理也不谋而合。体温调定点上移也是恶寒的开始，也是体温升高的开始，而体温升高也是为了提高人体免疫力从而杀灭感染机体的微生物如细菌、病毒等。而西医认为感染性疾病的初期阶段，实际上则是中医理论中的表证阶段。而畏寒则是体温调定点不变，而机体由于各种原因导致了自身或局部体温的下降，本质都是自身阳气的耗损，从而产生怕冷的症状。因此，古人认为“有一分恶寒，即有一份表证”确是经验之谈，而五版教材认为恶寒见于表证也是较为准确。而六版教材及新世纪教材关于恶寒也存在里实寒证的说法，确实值得商榷。从临床来看，不伴有发热的里实寒证，在通过添衣加被或近火取暖后确实可以得到明显的缓解。因此按照今天给恶寒、畏寒下的定义来看，里实寒证的怕冷应当叫做畏寒，而恶寒只能是表证。

3.5 “有一分恶寒，即有一份表证”的真实含义 从古至今，很多中医学者对“有一分恶寒，即有一份表证”的说法表示存疑，甚至加以批评。无疑这给临床上辨证提供了理论上的帮助和指导。提醒我们临床不能遇到恶寒就是表证。这句话有没有问题，如果把这句话放在没有任何既定语境下讲，肯定是有问题。如果按照添衣加被或近火取暖都叫恶寒的话，那引起恶寒的原因有很多。比如内有实热外有寒象的真热假寒证，比如气郁导致的卫气不舒也会怕冷，比如肠痈等内在脏腑感染化脓之证等[3]，这些都有恶寒或者恶寒发热的表现，但这些都不算表证，反而是里证，如果按照表证去治疗反而无效甚至治坏。因此“有一分恶寒，即有一份表证”这句话，是有既定条件的。首先是患者此时有表证，如何判断有表证，除了恶寒发热之外，还应该有头痛、身体疼痛，或者咽喉腫痛等，而除了咳喘、咯痰之外，没有其他脏腑明显的症状。也就是说，主要的症状集中在体表，而表证经过一段时间后有可能入里化热，则此时又变成了里证，那么如何判断表证完全入里与否，则通过观察此时患者是否还有恶寒，若还有一分恶寒，则说明还有一分表证。所以说，“有一分恶寒，即有一份表证”这句话是针对外感表证入里而言，如果不加语境的讨论，那这句话则成了无的放矢，则失去了这句话的讨论意义。而这句话对于临床判断患者是否有表证具有非常重要的意义。

综上所述，恶寒与畏寒的本质一致，都是患者的一个主观怕冷的感受。恶寒往往伴随发热，是表证的重要标志，而畏寒则不伴有发热，是里证的表现。因此，可以说，表证最重要的临床表现就是恶寒。

参考文献

[1] 方传明， 周岳君， 褚娇娇. 表证概念探微[J]. 中医杂志， 2020， 61（5）： 388-391.

[2] 黄天明， 莫发荣， 马步国， 等. 恶寒与畏寒之不同视角辨析[J]. 中国中医基础医学杂志， 2018， 24（10）： 1345-1346.

[3] 王洪琦， 梁乃津， 沈炎南， 等. 从体温调节角度研究阳虚恶寒阴虚发热的机理[J]. 广州中医学院学报， 1989， 24（3）： 160-163.

基金项目：江苏省高校哲学社会科学研究基金项目（编号：2019SJA2206）