新生儿B族链球菌感染现状的多中心前瞻性研究

祝垚 高磊 黄仲玲 吴佳音 倪艳 王亚娟 吉彤珍 魏金柱张春秀 巴瑞华 欧芬芬 马斯敏 何明嫄 林榕 彭斌 林新祝

（1.厦门大学附属妇女儿童医院/厦门市妇幼保健院新生儿科/厦门市围产-新生儿感染重点实验室，福建厦门 361003；2.首都医科大学附属北京妇产医院产科，北京 100026；3.漳州正兴医院新生儿科，福建漳州 363000；4.厦门大学附属妇女儿童医院/厦门市妇幼保健院检验科，福建厦门 361003；5.厦门大学附属妇女儿童医院/厦门市妇幼保健院产科，福建厦门 361003；6.首都儿科研究所附属儿童医院新生儿内科，北京 100020；7.首都医科大学附属北京妇产医院检验科，北京 100026；8.福建省漳州正兴医院产科，福建漳州 363000；9.福建省漳州正兴医院检验科，福建漳州 363000）

B族链球菌（group BStreptococcus，GBS）是一种β溶血性革兰阳性菌，寄生于人类下消化道及泌尿生殖道，健康人群定植率为12%～27%［1］。GBS是欧美国家新生儿败血症和脑膜炎的常见病原菌，其感染率达（0.34～0.75）/1 000活产儿，且有病死率和致残率高的特点［2］。自20世纪70年代以来，西方发达国家对围生期GBS感染的预防和处理给予了高度重视，多次修订了孕妇GBS筛查和处理指南［2-3］，很大程度减少了新生儿早发型GBS疾病（early-onset GBSdisease，GBS-EOD）的发生率。近些年的研究显示，GBS已成为我国孕妇阴道定植及新生儿细菌感染性疾病的主要细菌之一［4-5］。然而我国没有围生期GBS防治的相关指南，筛查时间和培养方法亦不统一，导致国内妊娠晚期孕妇GBS定植率及新生儿GBS-EOD的发病率没有确切的数据，其疾病负担也不清楚。本研究前瞻性分析了我国南北地区3所大型医院妊娠晚期孕妇GBS定植及新生儿GBS-EOD的发生现状，以及GBS定植孕妇的子代发生GBS-EOD的影响因素，为我国新生儿GBS-EOD的预防策略的建立提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象为2019年5月1日至2020年4月30日在厦门市妇幼保健院、首都医科大学附属北京妇产医院和漳州正兴医院建档的16 384例孕妇及其分娩的16 634例新生儿（包括28例死产）。纳入标准：（1）研究期间在以上3所医院建档的孕妇及其分娩的新生儿；（2）签署知情同意书；（3）35～37孕周或早产孕妇入院时进行了阴道及直肠拭子GBS培养。排除标准：（1）产前诊断已明确胎儿畸形需要引产者；（2）习惯性流产者；（3）1周内使用抗生素。本研究已获厦门市妇幼保健院伦理委员会批准（编号：KY-2019-012）。

1.2 数据收集及质量控制

由上述3个研究中心共同制定统一的研究方案与临床数据收集表格，应用EpiData数据库管理系统收集研究对象的围生期病史和临床特征数据，导出标准化表格进行统计学分析。各中心指定1～2名产科/新生儿科专科医师经过培训后作为数据库录入人员，负责数据录入、汇总及导出；各中心设置1名具有3年以上临床科研工作经验的产科/新生儿科主治医师或副主任医师作为一级质控员，核查本中心收集的每份病例资料。本多中心研究负责单位（厦门市妇幼保健院）设二级质控员，每月核查并汇总各中心的数据，并负责及时沟通、商讨研究中所遇到的难题。

1.3 标本采集、培养及质量控制

本研究的负责单位厦门市妇幼保健院制定统一的标本采集和培养方法，对其他2个研究中心指定的临床医师和检验科医师进行培训，并审核检测过程；厦门市妇幼保健院统一购置研究中GBS标本培养所需的实验试剂，并提供给其他2个研究中心。

（1）取材：所有纳入研究孕妇在35～37孕周时或早产孕妇（无论孕周）在入院分娩时用GBS采样拭子先采集阴道下段1/3处分泌物（不用内窥镜），用同一根拭子再采集直肠分泌物（通过肛门括约肌），统一方法进行GBS培养。

（2）孕妇GBS培养：①将采集的阴道、直肠拭子插入含有运送增菌显色培养基的GBSTranSwab装置（中国台湾启新生物科技有限公司）塑胶试管内，置于35℃、5%CO2培养箱培养18～24 h，呈现胡萝卜色为GBS阳性。②未显现胡萝卜色或者显色不清楚的GBS运送增菌显色培养基转种至产胡萝卜素/β-γ乙型链球菌二分格营养琼脂培养基（中国台湾启新生物科技有限公司）继续培养，呈现胡萝卜色且菌落β溶血为GBS阳性。若二分格平板仅出现β溶血，采用CAMP试验（协同菌ATCC25923金黄色葡萄球菌，国家卫生健康委员会临床检验中心提供）对疑似菌落进行鉴定，若CAMP试验阳性，则鉴定为GBS。

（3）新生儿GBS培养：对所有孕妇采集胎盘拭子；对在35～37孕周时GBS培养阳性孕妇分娩的新生儿出生时即采集胃液；对GBS阳性孕妇分娩并收入新生儿科病房的患儿采集气管内痰液、血液、脑脊液（新生儿出现气促、呻吟、发绀或肤色苍白等症状，转入新生儿病房后30 min内且使用抗生素前，行气管内分泌物和血液培养；有神经系统症状体征者或血培养GBS阳性者，行脑脊液培养）。用哥伦比亚血琼脂平板进行培养（郑州贝瑞特生物有限公司），用美国Phoenix100细菌鉴定系统进行菌株鉴定。

1.4 变量定义

（1）新生儿早发型GBS疾病［6］：生后1～6 d内发病，出现气促、呻吟、发绀、肤色苍白或激惹等症状，且无菌体腔内（气管内痰液、血液或脑脊液等）培养出GBS可诊断。常见疾病包括肺炎、败血症、脑膜炎。

（2）产时抗生素预防（intrapartum antibiotic prophylaxis，IAP）［2，7］：对在35～37孕周时GBS筛查阳性的孕妇，在分娩发动或胎膜破裂时给予IAP；在临产或胎膜破裂前选择剖宫产者不需要使用抗生素。早产发动时给予能够覆盖GBS的抗生素，并同时采集标本进行GBS培养。静脉注射青霉素G或氨苄青霉素或头孢唑啉距离分娩时间间隔≥4 h定义为充分IAP；静脉注射<4 h或者使用其他抗生素，定义为不充分IAP。

1.5 统计学分析

使用SPSS25.0统计学软件进行数据处理与分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用成组t检验，多组间比较采用单因素方差分析；偏态分布计量资料以中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例数、百分率（%）或千分率（‰）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用多因素logistic回归分析探讨GBS定植孕妇的子代发生GBS-EOD的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇GBS定植率

3个研究中心共纳入孕妇16 384例，其阴道/直肠GBS检出率为11.29%（1 850例）。其中首都医科大学附属北京妇产医院、厦门市妇幼保健院和漳州正兴医院孕妇GBS检出率分别为5.92%（112/1 891）、12.39%（1 448/11 685）和10.33%（290/2 808）。3个研究中心所纳入孕妇的年龄、居住地、文化程度及民族等一般情况的比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 3个研究中心孕妇一般情况的比较

2.2 新生儿GBS定植和感染情况

16 384例孕妇共分娩16 634例新生儿，包括双胞胎248例、三胞胎1例（均活产）；死产28例，均为单胎。16例新生儿发生了GBS-EOD，发生率为0.96‰，其中厦门市妇幼保健院和漳州正兴医院新生儿GBS-EOD发生率分别为1.01‰（12/11 908）和1.42‰（4/2 823），首都医科大学附属北京妇产医院无新生儿GBS-EOD病例。

GBS定植阳性孕妇分娩的1 881例活产儿中，741例胃液培养GBS阳性（39.39%）；375例因气促、反应欠佳或少吃少动等症状收住新生儿病房（19.94%）；12例（6.38‰）发生新生儿GBS-EOD，包括9例肺炎，2例败血症，1例败血症合并脑膜炎（最终死亡，发生在厦门市妇幼保健院）。GBS定植阴性孕妇分娩的14 725例活产儿中，827例（5.62%）收住新生儿病房；4例（0.27‰）发生新生儿GBS-EOD，均为肺炎。见图1。

图1 新生儿早发型GBS疾病发生情况

2.3 孕妇GBS定植对妊娠结局的影响

16 384例孕妇完成了产前GBS筛查，按GBS培养结果分为GBS阳性组（1 850例）和GBS阴性组（14 534例）。GBS阳性组孕妇出现胎膜早破、绒毛膜羊膜炎（包括临床型绒毛膜羊膜炎和组织学绒毛膜羊膜炎）、产时体温≥37.5℃及产褥期感染的发生率均高于GBS阴性组（均P<0.05）。GBS阳性组孕妇胎盘拭子GBS检出率高于GBS阴性组（P<0.05）。GBS阳性组孕妇分娩活产儿收住院率高于GBS阴性组（P<0.05）。GBS阳性组孕妇分娩活产儿的GBSEOD发生率高于GBS阴性组（P<0.05）。两组其余指标的比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 孕妇GBS阳性组与阴性组妊娠结局的比较［例（%）］

2.4 GBS定植孕妇子代发生GBS-EOD的影响因素

GBS定植并分娩活产儿的1 844例孕妇中，按其子代是否发生GBS-EOD分为GBS-EOD组（11例）和无GBS-EOD组（1 833例）。两组比较发现，前一胎有GBS感染史、产时体温≥37.5℃、绒毛膜羊膜炎、胎盘拭子培养GBS阳性、新生儿出生时胃液培养GBS阳性及充分IAP等变量的比较差异有统计学意义（均P<0.05），见表3。多因素logistic回归分析显示，胎盘拭子培养GBS阳性和新生儿出生时胃液培养GBS阳性是GBS定植孕妇子代发生GBS-EOD的独立预测因素（均P<0.05），而充分IAP为保护因素（P<0.05），见表4。

表3 GBS定植孕妇子代发生GBS-EOD的单因素分析 ［例（%）］

表4 GBS定植孕妇子代发生GBS-EOD的多因素logistic回归分析

3 讨论

本研究显示，在统一GBS筛查时间和培养方法的基础上，与南方地区的厦门市妇幼保健院（12.39%）和漳州正兴医院（10.33%）相比，北方地区的首都医科大学附属北京妇产医院孕妇GBS定植率（5.92%）明显偏低。既往文献报道，北京地区妊娠晚期孕妇GBS定植率波动在7.1%～7.6%［8-9］，呼和浩特地区孕妇GBS阳性率为4.79%［10］；南方地区的深圳孕妇GBS定植率为14.08%［11］，厦门地区一项大样本研究得出孕妇定植率为13.89%［4］。以上研究结果表明我国南北地区妊娠晚期孕妇GBS定植率存在较大差异。南北跨越纬度较大，气候迥异，饮食、生活习惯明显不同，这可能是导致GBS定植率差异的主要原因。然而，本研究及以上北方地区研究［8-10］样本量均较小，有必要进一步扩大研究人群数量、行多中心调查及延长研究时间以提高阳性检出率。在后续研究中，可采取统一检验方法，联合GBS增菌培养筛查与核酸扩增试验减少假阴性率。

本研究显示首都医科大学附属北京妇产医院未出现新生儿GBS-EOD病例，其他两个研究中心，即厦门市妇幼保健院和漳州正兴医院新生儿GBSEOD的发生率分别为1.01‰和1.42‰。这与北京地区孕妇GBS定植率低密切相关，因为新生儿GBSEOD的首要危险因素是母体GBS的定植，尤其是重度定植［2，12］。既往文献报道北京地区新生儿GBS-EOD发生率为0.07‰［5］，明显低于南方地区的深圳（0.17‰）［13］和广州（0.18‰）［5］。GBS定植导致的胎儿感染和新生儿早发感染的危害不容忽视，故应获得该地区准确的流行病学数据，根据妊娠晚期孕妇GBS定植率的高低制订合适的预防新生儿GBS感染的措施。对于定植率偏低的北方地区，考虑经济社会效益，可不必进行孕妇GBS普遍筛查，宜采取高危因素评估方案，如具有以下一项或一项以上危险因素的孕妇应给予IAP：（1）分娩时胎龄<37周；（2）胎膜破裂≥18 h；（3）产妇体温≥38°C；（4）前一胎有GBS感染史；（5）孕期有GBS菌尿症［3］。在孕妇GBS定植率较高的南方地区推荐行妊娠晚期GBS普遍筛查，对减少新生儿GBS-EOD的发生意义重大。

GBS作为围生期的一个重要病原菌，危害性涉及孕妇及新生儿。在孕妇方面，常表现为无症状性菌尿、尿道感染、菌血症、绒毛膜羊膜炎和子宫内膜炎［14］。本研究中，GBS定植孕妇胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、产时发热及产褥期感染的发生率较无GBS定植孕妇增加，这与GBS的多种黏附和侵袭因子、β溶血毒素对胎膜及绒毛膜具有很强的吸附和穿透能力有关［14］。新生儿GBS-EOD以肺炎和败血症为主要表现，脑膜炎的发生率低于10%［7］。本研究显示新生儿GBS-EOD的发生率为0.96/1 000例活产儿，以肺炎为主（13/16，81%）。其中厦门市妇幼保健院新生儿GBS-EOD的发生率为1.01/1 000例活产儿，这一数值较5年前尚未实施孕妇GBS筛查及IAP措施的厦门地区GBS-EOD的发生率（1.48/1 000例活产儿）有下降［4］，但仍明显高于2015年美国的0.23/1 000例活产儿［15］，日本的0.09/1 000例活产儿［16］。这可能与本研究中实施充分IAP者比例较低有关，本研究中分娩GBS-EOD的母亲得到充分IAP比例仅为18.18%。本研究多因素logistic回归显示，给予充分IAP是GBS定植孕妇子代发生GBS-EOD的保护因素。故在今后工作中，应及时获得产前高危因素病史，尽可能明确母亲分娩前GBS定植状态，判断青霉素过敏风险程度，使定植孕妇得到充分IAP，预防新生儿GBS-EOD的发生。

本研究多因素logistic回归分析显示，胎盘拭子培养GBS阳性和新生儿出生时胃液培养GBS阳性为GBS定植孕妇子代发生GBS-EOD的独立预测因素。然而母亲及新生儿的细菌培养结果较滞后，需历时24～48 h，并不能很好地指导临床及时诊治，故进行孕妇产前GBS筛查，结合围生期高危因素，密切观察新生儿临床表现及必要的血常规检测显得更为重要，这与欧美国家围生期GBS防治指南理念相符［2-3，7，17］。核酸扩增试验方法可快速、灵敏地协助进行孕妇GBS筛查及新生儿GBS-EOD诊断，美国指南同样推荐［2］。值得一提的是，本研究中发现有3例收住院并诊断“新生儿肺炎”患儿的母亲胎盘拭子培养为GBS阳性，但因患儿无菌腔培养未发现GBS故不诊断GBS-EOD，原因可能与细菌培养阳性率低及母亲产前得到充分IAP有关，这提示新生儿GBS-EOD的实际发生率可能被低估。He等［18］的研究发现，在疑似GBS的早发型败血症中血培养阳性率仅4%左右。因此，对孕妇进行产前GBS定植高危因素识别或孕晚期GBS普遍筛查，依据IAP适应证进行IAP干预，是当前预防围生期GBS感染的最有效措施。

本研究存在一些局限性，如研究经费有限导致研究时间仅1年，新生儿GBS-EOD病例数偏少，对各中心的医疗制度、文化背景等社会经济因素未进行调查分析，未对GBS定植孕妇行菌株的药敏试验等。我国地域广大，气候多样，各民族所处自然环境、生活习惯和经济发展水平各异，不同人群中GBS定植和新生儿GBS-EOD发病状况有待深入研究，需进行更多中心参与、大样本、统一筛查方法的GBS临床研究。

综上所述，本研究对3所医院的调查分析显示，孕妇GBS定植率为11.29%，新生儿GBS-EOD发生率为0.96‰。本研究结合既往文献表明，南方地区的厦门和漳州孕妇定植率及新生儿GBS-EOD发生率较北方的北京地区高。孕妇GBS定植可造成不良妊娠结局及新生儿侵袭感染，在安全有效可临床推广的疫苗获得之前，给予充分IAP仍是最有效的保护措施［19］。故有必要获得本地区可靠的围生期GBS流行病学资料，根据GBS定植率高低并结合经济社会效益，选择适合该地区的新生儿GBS-EOD预防措施。