超声检查诊断Zenker憩室1例

宣婧婧

患者女，65岁。因“咽部不适”于2020年7月28日来诸暨市人民医院超声科进行甲状腺超声检查。患者自7年前体检发现双侧甲状腺多发结节后，在诸暨市人民医院及其他医院多次随访复查。本次来院行甲状腺超声检查发现左侧甲状腺中上极背面结节较以前有所增大并出现散在细小光点（图1a），甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）分类为4a类，临床医生建议进行甲状腺细针穿刺（FNA），穿刺前常规对拟穿刺结节用超声进行位置、包膜、运动、彩色多普勒血流显像（CDFI）的评估，发现该结节前包膜缘较其它结节包膜增厚明显（图1b），嘱其吞咽，发现该处结节与甲状腺运动不同步，怀疑该结节为腺外来源，让患者饮用含气饮料（可乐）及水实时检查并进行录像，发现该处结节明显增大并随着吞咽内部气泡及液性暗区在结节内“翻滚”（图1c），提示该结节与食管相通，考虑为Zenker憩室，后经食管钡餐造影检查确诊，患者放弃外科手术治疗。

图1 患者本次甲状腺超声检查所见[a：结节较以前有所增大并出现散在细小光点（箭头所示）；b：结节前包膜缘较其它结节包膜增厚明显（箭头所示）；c：结节明显增大并随着吞咽内部气泡及液性暗区在结节内“翻滚”（箭头所示）]

讨论咽食管憩室又名Zenker憩室，是一种相对罕见的食管憩室，1867年第一次被德国病理学家Zenker记录并描述[1]，Zenker憩室的发生与咽食管连接处存在的解剖薄弱区有关，咽部与食管连接处肌纤维存在解剖学上的薄弱三角区，左侧较右侧更为薄弱，食管黏膜经此区域膨出即形成Zenker憩室，故Zenker憩室左侧多发[2]。Zenker憩室位于颈部甲状腺水平并凸向甲状腺侧，易与甲状腺结节相混淆[3]，憩室内容物在超声上表现为点状高回声，被误认为小钙化灶，提高了TI-RADS分级，临床经常会作出细针穿刺的处理，造成误伤[4]。通过分析该病例的诊疗全过程，发现在甲状腺结节的诊断和鉴别诊断中，应注重结节的位置、内部回声、包膜等信息，该结节在历次随访中出现了大小、内部回声的改变，光点的多寡，其实均与憩室内容物的成分和量的多少相关；Zenker憩室凸向甲状腺引起的结节其前包膜由食管壁全层和甲状腺后包膜组成，较源于甲状腺结节的包膜明显增厚，这也是鉴别两者的一个要点。而饮水试验是确诊病灶与食管相通的简便和有效方法，该疾病的超声诊断提示超声医师在颈部疾病的检查中应有扎实的解剖知识，严谨的操作手法，宽阔的诊断思路，以减少漏误诊。