恶性淋巴瘤CAR-T细胞治疗患者支持性照护需求的质性研究

陈美华 江子芳 俞新燕 杨海燕

随着细胞免疫治疗技术的发展，嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T-cell,CAR-T）疗法在复发、难治的恶性淋巴瘤治疗中取得重大进展[1-2]。CAR-T细胞免疫疗法是指将患者自身提取的T细胞，在体外培养、扩增、经基因修饰得到CAR-T细胞回输到患者体内，从而特异性地识别并杀灭肿瘤细胞的一种新型免疫治疗方法[3]。CAR-T细胞治疗在复发、难治恶性淋巴瘤的治疗中效果显著，完全缓解率接近90%[4-5]。复发、难治的淋巴瘤患者在行CAR-T细胞治疗时，在无菌层流仓内需要接受大剂量的清淋化疗后予CAR-T细胞回输，存在高感染风险、细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome,CRS）、神经系统不良反应等严重并发症发生风险[6]。为降低患者发生并发症的风险，CAR-T细胞治疗患者需独自入住无菌层流仓内进行治疗，隔离2周左右。研究显示，在无菌层流仓内患者存在生理、心理、信息、情感需求未能满足情况[7-8]。本研究采用质性研究方法深入了解恶性淋巴瘤CAR-T细胞治疗患者在无菌层流仓内接受治疗的真实体验，探讨患者在移植仓内支持性照护需求的具体内容，以期为医护人员全面了解患者需求、提高患者疾病应对能力提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 采用目的抽样方法，选取2019年9月至2020年8月在浙江省肿瘤医院行CAR-T细胞治疗的恶性淋巴瘤患者。纳入标准：（1）病理学诊断为非霍奇金淋巴瘤复发、难治的患者；（2）知晓自身病情及癌症诊断；（3）有一定的理解和表达能力，同意访谈并录音的患者。排除标准：（1）精神疾患无法交流者；（2）合并其他严重危及生命的疾病者；（3）身体虚弱不能配合访谈的患者。本研究共访谈11例恶性淋巴瘤CAR-T细胞治疗患者，资料达到饱和。研究对象一般人口学资料详见表1。

表1 研究对象一般人口学资料（n=11）

1.2 方法

1.2.1 访谈提纲设计与修订 研究者在文献研究的基础上，结合本研究的目的，初步设计并拟订访谈提纲。访谈提纲经咨询CAR-T细胞治疗临床专家1名、肿瘤心理学专家 1名、肿瘤护理专家3名，共5名专家意见，后经研究团队讨论修订，最终形成访谈提纲详见表2。

表2 研究对象访谈提纲

1.2.2 访谈实施 访谈前说明访谈的目的、形式和内容，取得研究对象理解并配合。根据访谈提纲，采用半结构式的面对面访谈方法收集资料。访谈的日期定于患者CAR-T细胞治疗结束前1 d，不违背保护性隔离的原则，地点选择无菌层流仓，时间选择避开治疗、休息及进食时间，征询访谈对象自愿。每次访谈时间为30～40 min，采用录音笔同步录音并进行书面笔记，录音的同时观察访谈对象的表情、肢体动作、情绪变化。当访谈到没有新的信息出现，即资料饱和，结束资料收集。

1.3 访谈资料整理 访谈结束后，研究者在 24 h内对访谈录音进行转录，并适时回忆访谈时的场景。将P1～P11的资料进行编序，对文字信息进行编码，按照编码将相近的编码进行归类，研究者对这些资料进行分析后，资料类别化后，阅读摘录，提炼主题，确保资料和类别相符，整理分析研究对象支持性照护需求主题。

2 结果

2.1 对CAR-T细胞治疗抱有强烈希望又怕落空的矛盾心理 因CAR-T细胞治疗是一项新的细胞免疫治疗方法，目前处于临床研究阶段，患者接受治疗的心理普遍比较复杂。患者疾病反复复发，CAR-T细胞治疗是唯一希望，但又担心治疗的有效性。P2：“治疗1年多，用了很多种化疗方案，我很担心我的毛病治不好，不知道治疗效果怎么样？”P6：“关于CAR-T细胞治疗，我在“淋巴瘤之家”网站搜索过，很少有这方面的内容，我是抱有很大希望，但又怕希望落空。”P7：“我听说过这个治疗，也去其他医院咨询过，我很幸运这次能参与这个项目。”P11：“这次治疗结束后，我就来复查复查就好了。”

2.2 担忧自身承受不了CRS等不良反应 CAR-T细胞治疗不良反应包括：CRS、神经系统不良反应、感染风险骤然增加、脱靶效应等，其中CRS可危及患者生命[9]，患者普遍担心无法应对，再加上陌生环境，家属不能陪伴在旁，患者普遍存在担心、恐惧心理。P2：“说实话，我在网站上查到说那个不良反应，有可能会没命，我真的很害怕。”P3：“护士给我打完药刚开始挺好，后来几天，我出现发烧、头痛，气也透不出来，那时候我以为我不行了。”P4：“我了解到CAR-T细胞治疗的效果是不错，但是不良反应很大，有些人会呼吸困难、血压下降、还有什么严重并发症，我还是很担心。”P5：“我和爱人都有顾虑，签署了知情同意书，听说治疗过程中会产生不良反应，也不知道医生、护士能不能及时处理。”

2.3 渴望情感支持和同伴支持 CAR-T细胞治疗患者经历过多疗程的化疗，疗效往往不好，患者经受疾病复发的折磨，更加需要情感支持和同伴支持。P1抹眼泪：“我有3个儿子，他们都要给我治病，说没钱就卖房子也要给我看，小儿子为了给我做饭、送饭，他都辞职了，他们都想我能好，我得好好治病。”P5：“我生病这段时间都是我爱人照顾我，什么事都不让我做，我还有个很孝顺的儿子，他每天跟我视频电话，鼓励我，想到我刚刚2岁的孙子，我想治好。”P7：“我有时候特别希望要好的朋友能突然出现在移植仓外，给我鼓励。”P2：“以前化疗的时候在大房间，有很多病友，说说笑笑，即使恶心难过，时间也过得挺快，在移植仓里，一天到晚我一人感觉有些孤独......”P3：“我参加医院淋巴瘤之家俱乐部认识了很多病友，大家互相鼓励打气，特别好。”P10:“这次我在移植仓内治疗，某某来医院复查，他来看我，鼓励我，说一定会好起来，让我很有信心。”

3 讨论

3.1 充分的心理及信息支持，提高患者疾病应对能力CAR-T细胞治疗期间患者处于心理应对矛盾的特殊时期，受访对象表现出反复治疗又复发，怀着对新型细胞免疫治疗的希望与期待，迫切希望治疗能改善疾病预后，但另一方面又很担忧免疫治疗无效或并发症可能带来死亡。因此患者普遍存在焦虑、担忧等不同程度的负性情绪。医护人员要考虑患者的不同人口学特征，提供个性化的宣教资料给予信息支持，以缓解癌症患者的疾病带来的不确定感，增强患者应对疾病的能力。另外治疗期间患者在无菌层流仓内，护士是陪伴在患者身边最重要的人，除了专业的操作技术，更要主动评估患者心理，耐心倾听患者的感受，应用护理人文艺术，开导、鼓励患者，减少患者的不良情绪。

3.2 预见性的症状管理，增加患者的安全感 无菌层流仓陌生环境改变，患者担忧可能发生的不良反应对自身带来的伤害，使其缺乏安全感。本研究发现患者在无菌层流仓内独自接受细胞免疫治疗，面对不良反应（低血压、发热、呼吸困难、心动过速、低氧、CRS等）困扰时，患者对症状管理方面需求高，上升至安全需求层面。患者表达了对CAR-T细胞治疗的效果有信心但对安全性存在担心。患者对细胞免疫治疗不了解，道听途说，夸大了治疗的不良反应，过分担心治疗和疾病，这会影响患者治疗的信心。患者迫切希望护士关注他来帮助其适应环境改变，在病情发生变化时能第一时间发现并进行处理，做到早发现，早治疗，保证治疗的效果和安全性。因此，呼吁临床医务人员要识别严重不良反应的先兆症状，并给予高度重视，以减轻患者的不适感，及早干预不良反应而保障患者安全，进一步提高患者治疗依从性，顺利完成治疗。

3.3 有效情感支持，重建患者心理应激机制 CAR-T细胞治疗患者隔离在无菌层流仓内2周时间，同时患者还要面对疾病未来的不确定感、严重并发症的恐惧、自我形象紊乱的自卑感、孤独感。治疗期间患者渴望情感支持包括：亲情相伴、学会感恩、友情倾诉。多数患者希望从亲人、朋友及医务人员处获得情感支持，但主动联系亲人、朋友的可能性很小，需要医护人员与家属跟其沟通交流，提供尽可能多的情感支持。支持形式包括仓外探视、视频交流、电话慰问等。访谈中发现患者通过精神信仰能得到内心的平静，医务人员要理解患者的信仰，适当地支持，帮助患者克服内心恐惧。情感支持能帮助患者建立有效的心理应对机制，在移植仓中减少不良情绪体验。

3.4 建立社会同伴支持，顺利度过治疗 同伴支持作为社会支持的一种形式，在癌症患者中的应用逐渐受到重视，对提高患者自我效能，改善患者整体健康状况起到积极的作用[10]。CAR-T细胞治疗患者面临陌生环境和不同于传统治疗带来的严重并发症。患者往往焦虑、担忧，面对疾病治疗给自己带来影响的不确定性，更希望通过病友现身说法、志愿者团队探访等正能量的形式提供支持，帮助患者树立治疗信心，克服负性情绪，完成治疗，顺利出仓。

4 小结

本研究通过访谈11例恶性淋巴瘤CAR-T细胞治疗患者在移植仓内接受治疗的真实感受，总结出患者接受治疗期待疗效又担心疗效达不到预期，以及严重并发症发生的复杂心理，渴望情感支持以及同伴支持的主题。医护人员给予专业化指导和针对性干预，帮助患者改善移植仓内接受CAR-T细胞治疗的体验，满足患者支持性照护需求；旨在提高患者治疗的依从性，管理患者细胞免疫治疗相关性不良反应，帮助患者解决心理、社会、精神等方面的压力，深入实践优质护理服务。本研究存在一定局限：调查CAR-T细胞治疗患者支持性照护需求现状，选择治疗结束这个时间点，不能全面反映患者在治疗期间不同时间段需求全貌。故今后研究可以此基础，在患者接受CAR-T细胞治疗期间不同时间段对其展开需求调查，以全面了解患者支持性照护需求的全貌，得出更切实的结论。