实时三维宫腔输卵管造影下输卵管通畅度与显影压力的关系研究

陈林丽 涂美琳 何雪威 李敏 姚洁 夏文霞 廉华

输卵管通畅度是明确不孕症患者病因、治疗并恢复其生育功能的重要指标[1-2]。经阴道实时三维宫腔输卵管造影术（transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingography,3D-HyCoSy）是目前广泛开展的，通过编码造影成像技术获取输卵管的实时三维图像，以评估输卵管通畅度的检查方法[3-4]。该方法具有无创、便捷、可重复及可操控性强等特点，在全面评估输卵管弯曲、狭窄及阻塞位置和程度上有很大优势[5-7]。但是，临床利用3D-HyCoSy诊断输卵管通而不畅的价值尚无定论，且当前对于通畅与通而不畅的分级标准不够明确。本研究采用3D-HyCoSy观察输卵管形态和宫腔压力的动态变化，探讨输卵管形态与宫腔压力的关系，以期为通过宫腔压力诊断输卵管通畅度提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年1至12月在杭州市中医院拟诊为输卵管性不孕症的患者180例，均行3D-Hy-CoSy检查。纳入标准：（1）无全身性或心、肺、血管等重要器官疾病；（2）白带清洁度为Ⅰ～Ⅱ度，无生殖器官急性炎症及阴道流血；（3）无卵巢病变。排除标准：（1）重度宫颈糜烂，滴虫性、霉菌性阴道炎；（2）生殖器官先天性畸形；（3）生殖内分泌功能异常；（4）性传播疾病。患者年龄 23～42（28.17±4.62）岁，不孕时间 1～13（3.67±2.56）年，原发性不孕74例（41.1%），继发性不孕106例（58.9%）。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者术前均签署知情同意书。

1.2 仪器和方法

1.2.1 仪器 采用GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，具有三维编码造影成像技术，探头为RIC5-9-D，探头中心频率5.0～9.0 MHz，机械指数为0.90～0.14；测压采用珠海意立达电子设备有限公司YZ-801型对比剂注射装置，设置推注速度15 ml/min，宫腔最大压力警示值50 kPa，当宫腔压力达到警示值自动停止注射。

1.2.2 对比剂 采用意大利Bracco公司超声对比剂注射用六氟化硫微泡针（商品名：声诺维SonoVue），每瓶注入5 ml 0.9%氯化钠注射液后振荡形成微泡混悬液，造影时抽取3 ml并以0.9%氯化钠溶液稀释至30 ml摇匀备用。

1.2.3 检查方法 造影检查时间一般安排在患者月经干净后3～7 d进行，术前当次月经干净后禁止性生活；检查前明确患者白带清洁度检查Ⅰ～Ⅱ度，排除禁忌证。患者取膀胱截石位，经阴道三维超声检查后，常规消毒铺巾，宫腔放置一次性宫腔造影管，注入0.9%氯化钠溶液充盈宫腔，观察宫腔和内膜情况，排除宫腔息肉等病变，随后气囊内注入0.9%氯化钠溶液1.0～1.5 ml，略下拉以堵塞宫颈内口，连接三腔管，三腔管另外两端一端接对比剂注射器，另一端接注射压力感受器。同时启动超声子宫输卵管造影模式和对比剂推注装置，动态观察对比剂自宫腔至输卵管后溢入盆腔全过程，并存储于仪器硬盘中，同时存储输卵管显影的时间-压力曲线，随即二维造影模式下观察卵巢周围、肠管间、子宫直肠陷窝内对比剂弥散，及对比剂在输卵管中的流动；评估时调出实时三维动态图像，观察宫腔形态、输卵管走行、伞端对比剂溢出、盆腔弥散及肌层逆流情况，根据时间-压力曲线记录输卵管显影时宫腔压力和检查过程中宫腔最大压力，填写检查记录表。所有患者检查结果经两位妇科超声医师确认一致签发诊断报告。

1.3 输卵管通畅度判断标准 （1）输卵管通畅：注入对比剂时无阻力、无反流；三维重建输卵管全程走行自然、柔和，管径粗细均匀、光滑；卵巢周围环状强回声带，子宫直肠陷窝及肠间隙微气泡弥散均匀。（2）输卵管阻塞：推注对比剂时阻力较大，注射停止后几乎全部反流；三维重建输卵管不显示或部分显示，卵巢周围无环状强回声带，盆腔内未见微气泡回声。（3）输卵管通而不畅：注入对比剂时有阻力，少量反流；三维重建输卵管局部纤细或呈结节状，走行明显迂曲、盘旋或成角；卵巢周围见半环状强回声带，子宫直肠陷窝及肠间隙见少量微气泡弥散。检查及图像分析由两位有5年以上工作经验的超声医师评估。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。采用ROC曲线评估宫腔压力对输卵管通畅与通而不畅的诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者输卵管形态和宫腔压力情况 180例患者中，9例患者为单侧输卵管切除术后，共获取有实时三维显影资料的输卵管351条。其中输卵管通畅185条（图1），输卵管通而不畅155条（图2），输卵管阻塞11条。与双输卵管通畅患者相比，存在输卵管病变的患者宫腔最大压力与单支输卵管显影压力均升高，差异均有统计学意义（均 P＜0.05），见表 1～2。

表1 不同输卵管通畅度患者宫腔最大压力比较

图1 输卵管通畅（双输卵管走行自然，显影迅速）

图2 输卵管通而不畅（右侧输卵管走行迂曲、成角）

2.2 单支输卵管显影压力对输卵管通畅与通而不畅的诊断价值分析 ROC曲线分析单支输卵管显影压力诊断输卵管通畅度的AUC为0.814，最佳诊断界值为14.5 kPa，灵敏度为0.800，特异度为0.753（P＜0.05），见图 3。

图3 单支输卵管显影压力对输卵管通畅与通而不畅的诊断价值ROC曲线分析

3 讨论

近年来，由于人们生活方式的改变和生育年龄的增长，女性不孕症发病率逐年升高[8]，约1/3的不孕症是由输卵管阻塞引起，为继发性不孕病因之首[9]。3DHyCoSy具有实时监测、图像清晰、无辐射，操作简便、受孕无影响等优势，近几年已经在临床广泛用于观察输卵管形态[2，6]。但利用3D-HyCoSy判别输卵管的通畅度具有较强主观性，给缺乏经验的超声医师带来困扰。本研究通过对180例（351条）不同通畅度输卵管显影压力监测，观察输卵管通畅度与显影压力的关系，以得出输卵管显影压力辅助诊断输卵管通畅度的临床价值。

表2 不同单支输卵管通畅度患者输卵管显影压力比较

目前对输卵管通畅度较公认的评价标准为：输卵管通畅、通而不畅、阻塞等[10]。输卵管阻塞的诊断比较明确，排除输卵管痉挛后输卵管部分或全部不显影即可诊断；但是输卵管通畅与通而不畅的诊断界限模糊，对通而不畅的诊断尚无量化标准和严重程度的评价。目前公认常用的通而不畅标准是注射有阻力，输卵管局部纤细或呈结节状，走行明显迂曲、盘旋或成角[11]，但实际工作中很多患者的显像只具有其中部分特征。马静丽等[12]认为在区分输卵管通畅与通而不畅时，可根据输卵管形态表现，当出现扭曲、僵硬、盘曲、纤细中的一种形态表现时，诊断输卵管通而不畅可能性较大；当4种形态表现均出现时，诊断通而不畅的可能性达95%。本组不孕症患者均可见以上输卵管不通或通而不畅的表现，可认为输卵管病变为导致不孕的主要病因；且可以发现当输卵管炎症以管腔内炎症为主时，显影压力高，管径粗细不均明显，当输卵管炎症以管周为主时，如腹腔镜术后患者，显影压力不高，管径粗细尚均匀，以输卵管扭曲盘、曲明显。但是不同人推注的速度不一，手感不同，推注过快宫腔迅速膨隆，易引起输卵管痉挛导致误诊，其次易导致显影压力偏大。本研究采用15 ml/min均一缓慢注射，所得压力稳定，可以反复测量，测值稳定。

时间-压力曲线可以很好反映随着液体的流动，宫腔内压力的波动[13]。双侧输卵管通畅的患者在持续稳定低速的灌注中宫腔最大压力较低而平稳，灌注的对比剂流量从双输卵管流入腹腔，时间-压力曲线表现为缓慢上升后有平台的曲线；而当一侧或双侧输卵管通而不畅或阻塞时，灌注的流量若大于输卵管流量，宫腔压力则逐步上升，斜率增大。因此，随着输卵管阻塞程度的增加，对比剂推注压力峰值越大[14]，峰值为50 kPa时注射泵自动暂停，以防压力过大损伤子宫内膜。本研究结果印证之前的研究观点，但既往研究的正常输卵管的灌注压在40.00～66.00 kPa[15]，与本研究数据（9.6～19.0 kPa）存在较大差异，这可能与检查方法的差异有关，本研究数值与古淑芳等[16]报道的结果相近。

单支输卵管显影压力可以反映对比剂通过整条输卵管的压力，与通畅度有明显关系。本研究显示，通畅的输卵管显影迅速，压力低；通而不畅可以观察到显影相对缓慢，压力偏高。ROC曲线得出，单支输卵管显影压力可用于鉴别通畅与通而不畅，诊断界值为14.5 kPa，此时鉴别的灵敏度为0.800，特异度为0.753。因此，输卵管显影压力可以作为输卵管通畅度诊断的重要因素。但本项研究有明显的局限性，包括系回顾性和缺乏对照组，队列的小规模和单个临床中心的参与等。

综上所述，采用3D-HyCoSy可全面观察到病变输卵管的形态变化，时间-压力曲线提示单支输卵管显影压力可以更客观反映输卵管的通畅度，单支输卵管显影压力可用于鉴别通畅与通而不畅，诊断界值为14.5 kPa，但具体的压力值根据宫腔对比剂推注速度的不同存在差异。