Ki-67在三阴性与HER-2过表达型乳腺浸润性导管癌中的表达及临床意义

张自然 朱娟英

在全球范围内，乳腺癌主要类型是浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma,IDC），是女性最常见的恶性肿瘤[1]。随着基因芯片及免疫组化技术的发展，乳腺癌被分为4种具有不同特征和预后的亚型：腔面A型（Luminal A）、腔面 B 型（Luminal B）、人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor type 2,HER-2）过表达和基底细胞样。其中三阴性[雌激素受体（estrogen receptor,ER）、孕激素受体（progesterone receptor,PR）和HER-2表达缺失]是基底细胞样型的主要特征[2]。Ki-67是一种与细胞增殖相关的核抗原，在1983年由Gerdes等[3]发现。肿瘤恶性程度由肿瘤细胞增殖能力决定。本研究通过回顾性分析三阴性或HER-2过表达型乳腺IDC患者的临床资料，探讨Ki-67表达情况与这两类乳腺癌临床病理特征及患者术后生存的关系，以期为评估这两类型乳腺癌肿瘤组织生物学行为及术后治疗决策提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2011年1月至2019年10月在嘉兴市妇幼保健院乳腺科行手术治疗，术后病理证实为乳腺IDC患者269例。所有患者均无远处转移、原发可以手术。排除多中心及双侧乳腺癌患者、术前行新辅助治疗、既往乳腺癌病史、病历资料不完整者。患者均为女性，年龄 28～82（52.96±10.14）岁；伴有腋窝淋巴结转移75例，无腋窝淋巴结转移194例；三阴性型160例，HER-2过表达型109例。

1.2 方法 回顾患者临床资料，包括年龄、月经状态、病灶直径、腋窝淋巴结转移情况等。其中乳腺癌组织学分级参照2011年发布的《乳腺癌临床实践指南（中国版）》。结合患者术后常规病理免疫组化明确ER、PR、Ki-67、HER-2表达。其中Ki-67位于细胞核，经免疫组化染色后，阳性信号呈棕黄色或棕褐色。在光镜下选择10个具有代表性的高倍视野（400倍），统计细胞核阳性细胞数占视野中所有细胞的比例，选取其平均值作为Ki-67指数。根据Ki-67表达指数分为高表达（Ki-67≥25%）和低表达（Ki-67＜25%）。HER-2免疫组化表达+++为阳性，-、+为阴性，++及以上进一步予荧光原位杂交法判断HER-2基因表达状态[4]。

1.3 随访 所有患者术后均进行随访，随访至2020年1月31日或患者死亡。失访或因非乳腺癌死亡患者不纳入生存分析。分析患者的无病生存期（disease free survival,DFS）及总生存期（overall survival,OS）。DFS为无乳腺癌复发转移，OS为术后至死亡的时间或最后一次随访时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件。计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存曲线的比较采用log-rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三阴性与HER-2过表达型乳腺IDC患者中Ki-67表达情况比较 三阴性乳腺IDC患者中Ki-67高表达117例（73.13%），HER-2过表达型患者中Ki-67高表达83例（76.15%）。三阴性乳腺IDC患者与HER-2过表达型乳腺IDC患者Ki-67表达情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 三阴性与HER-2过表达型乳腺IDC患者临床病理特征比较 三阴性乳腺IDC患者与HER-2过表达型乳腺IDC患者年龄、月经状态、病灶直径、组织学分级、腋窝淋巴结转移情况方面比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05），见表 1。

表1 三阴性与HER-2过表达型乳腺IDC患者临床病理特征比较[例（%）]

2.3 三阴性乳腺IDC患者Ki-67表达情况与临床病理特征的关系 三阴性乳腺IDC患者Ki-67表达情况与月经状态无关（P＞0.05），与年龄、病灶直径、组织学分级、腋窝淋巴结转移情况均有关（均P＜0.05），见表2。

表2 三阴性乳腺IDC患者Ki-67表达情况与临床病理特征的关系[例（%）]

2.4 HER-2过表达型乳腺IDC患者Ki-67表达情况与临床病理特征的关系 HER-2过表达型乳腺IDC患者Ki-67表达情况与年龄、月经状态均无关（均P＞0.05），但与病灶直径、组织学分级、腋窝淋巴结转移情况均有关（均P＜0.05），见表 3。

表3 HER-2过表达型乳腺IDC患者Ki-67表达情况与临床病理特征的关系[例（%）]

2.5 Ki-67高表达与低表达三阴性乳腺IDC患者术后生存情况比较 截止2020年1月，160例三阴性乳腺IDC患者中有2例失访，1例因胃癌死亡。OS为3～101个月，中位随访时间38个月。DFS为3～101个月，中位随访时间36个月。Ki-67高表达与低表达三阴性乳腺IDC患者术后8年总生存率和8年无病生存率比较差异均无统计学差异（χ2=0.047和 0.091，均P＞0.05）。Ki-67高表达与低表达三阴性乳腺IDC患者生存曲线比较见图1-2。

图1 Ki-67高表达与低表达三阴性乳腺浸润性导管癌（IDC）患者术后总生存曲线比较

图2 Ki-67高表达与低表达三阴性乳腺浸润性导管癌（IDC）患者术后无病生存曲线比较

2.6 Ki-67高表达与低表达HER-2过表达型乳腺IDC患者术后生存情况比较 109例患者HER-2过表达型乳腺IDC患者中有1例失访。OS和DFS为2～101个月，中位随访时间21个月。Ki-67高表达与低表达HER-2过表达型乳腺IDC患者术后8年总生存率和8年无病生存率比较差异均无统计学意义（χ2=1.286和0.195，均P＞0.05）。Ki-67高表达与低表达HER-2过表达型乳腺IDC患者术后生存曲线比较见图3-4。

图3 Ki-67高表达与低表达人类表皮生长因子受体2（HER-2）过表达型乳腺浸润性导管癌（IDC）患者术后总生存曲线比较

图4 Ki-67高表达与低表达人类表皮生长因子受体2（HER-2）过表达型乳腺浸润性导管癌（IDC）患者术后无病生存曲线比较

3 讨论

乳腺癌的治疗主要依靠早发现及合理有效的综合治疗。如何准确地评估乳腺癌的恶性程度及预后是目前研究的热点。大量的研究表明病灶直径、组织学分级、腋窝淋巴结转移情况、激素受体状态和HER-2的表达是乳腺癌预后的预测指标。在乳腺癌的恶性发展过程中，细胞增殖的调控是肿瘤进展的关键[5]。Ki-67是一种细胞增殖标志物，能引发与细胞死亡和凋亡相关的基因抑制[6]。Ki-67也是乳腺癌重要的预后预测标志物，通过检测Ki-67的表达确定乳腺癌细胞的增殖活性，可以评估乳腺癌恶性程度及预后。

目前乳腺癌的4种亚型中，Ki-67主要用于区分Luminal A型和Luminal B型，从而指导化疗的选择，而不只限于内分泌治疗[7]。三阴性乳腺癌是由ER、PR、HER-2表达缺失所决定，肿瘤细胞侵袭性强，缺乏靶向药物，易发生内脏转移，复发风险更高，预后较差[8]。HER-2过表达型乳腺癌是指ER、PR均阴性，而HER-2表达为阳性的乳腺癌，该类型乳腺癌肿瘤细胞侵袭性强，恶性程度高，可予靶向治疗，对一些化疗药物不敏感[9]。目前研究主要集中于Ki-67在乳腺癌整体的预测价值，只探讨三阴性和HER-2过表达型乳腺癌的文献较少。由于三阴性和HER-2过表达型乳腺IDC的Ki-67值普遍高于Luminal A和Luminal B型，这可能会降低Ki-67在评估这两类乳腺癌中的作用[10]。目前对于这两类乳腺癌中Ki-67的临界值仍存在争议。本研究旨在通过研究三阴性和HER-2过表达型乳腺IDC中Ki-67表达与年龄、病灶直径、组织学分级、腋窝淋巴结转移情况等的关系，探讨Ki-67在评估这两种类型乳腺IDC中的临床意义。2013年圣安东尼奥会议建议以20%作为Ki-67表达的临界值。Petrelli等[11]研究发现以25%作为Ki-67表达的临界值，具有最有利的预测价值。本研究以25%为界将入组患者分为Ki-67低表达（Ki-67＜25%）和高表达（Ki-67≥25%）。

三阴性和HER-2过表达型是乳腺癌中预后相对较差的两种类型。本研究显示Ki-67表达情况与三阴性和HER-2过表达型乳腺IDC患者临床病理特征中的月经状态无关，而与病灶直径、组织学分级有关。这可能是因为肿瘤组织增殖速度快导致Ki-67高表达，处于细胞分裂期的细胞数较多，肿瘤直径快速增加，细胞未能完全分化成熟，组织学分级偏高。这与相关文献报道结果相似[12-14]。Ki-67表达与术后DFS和OS存在一定相关性。Tashima等[15]以20%作为Ki-67表达临界值在Luminal/HER-2型乳腺癌患者中和 Pan等[16]以14%作为Ki-67表达临界值在三阴性乳腺癌患者中均发现Ki-67高表达患者的DFS和OS更短。本研究以25%作为临界值在三阴性和HER-2过表达型乳腺癌患者中未能得到相似的结论。各项研究结果的差异，可能是Ki-67临界值选取不同，收集的样本量差异，肿瘤组织异质性等原因引起的。

综上所述，Ki-67不仅是区分Luminal A型和Luminal B型乳腺癌的重要指标，也可以在三阴性和HER-2过表达型乳腺IDC中作为评估恶性程度的指标。但本研究仅回顾性收集现有患者病历资料进行分析。由于收集的患者在术后随访过程中DFS较长，未能发现Ki-67表达与这两类乳腺癌患者的术后生存情况的关系。同时Ki-67指数在三阴性和HER-2过表达型乳腺IDC中的临床界限还未明确。