胸腔镜直视下椎旁阻滞在胸腔镜下肺叶切除术术后镇痛中的应用

柯品辉，林良青，吴清华，喻耀华

(莆田市第一医院麻醉科，福建 莆田351100)

胸腔镜手术作为肺癌微创手术最常见的一种术式，相较于传统的开胸手术，具有手术切口小、全身反应轻、术后恢复快等优点，明显减少患者术后呼吸困难、运动受限等不良症状的发生，近年来广泛应用于临床[1-2]。目前胸科手术的主流镇痛模式为硬膜外镇痛与静脉镇痛[3]，而胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral block, TPVB)是将局麻药物缓慢注射到胸椎旁间隙，以阻滞胸脊神经及其分支和交感神经，从而产生同侧躯体镇痛的效果，是一种良好的胸外科手术术后镇痛方法[4-5]。为提高患者的舒适度和安全性，本研究在肺叶切除后关闭胸腔前行TPVB，观察TPVB联合静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)相较于单独使用PCIA是否能改善胸腔镜手术患者的术后镇痛效果。

1 病例与方法

1.1 病例

选择2019年5月至12月本院收治的行胸腔镜下肺叶切除术患者80例，年龄30～70岁，美国麻醉协会(ASA)分级Ⅱ-Ⅲ级。采用随机数字表法分为椎旁阻滞组和对照组，每组40例。纳入患者均无麻醉药物过敏史，无慢性疼痛或长期使用阿片类药物史；未见凝血功能异常，无严重心血管疾病。排除标准：对麻醉药物过敏者；近期内使用止痛药者；体重指数(BMI)≥35 kg/m2者；合并有穿刺部位感染、凝血功能障碍等神经阻滞禁忌证者。剔除标准：术中及术后出现严重并发症者；不能配合视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)者。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 分组与处理

椎旁阻滞组关闭胸腔前由同一外科医生在胸腔镜直视下以术侧T4-5和T8-9间隙的胸交感神经链外侧1 cm为穿刺点，采用头皮针经手术切口到达穿刺点，进针0.5 cm，回抽无血和脑脊液后缓慢注射0.5%盐酸罗哌卡因10 mL，直视下可见胸膜隆起，并向头尾扩散。对照组未做任何处置。所有患者采用PCIA，配方及设定：舒芬太尼3 μg/kg、帕洛诺司琼0.25 mg加盐水至150 mL，持续剂量3 mL/h，单次按压剂量2 mL，间隔时间10 min，开始皮肤缝合时接PCIA泵。

1.3 麻醉方法

所有患者均应术前禁食固体食物8 h、禁饮清亮液体2 h，无任何术前用药。患者入手术室后穿刺并建立外周静脉通路。连接麻醉机监护仪，监测心电图、无创血压、心率、血氧饱和度及熵指数，利多卡因局麻后行桡动脉穿刺术并持续监测有创动脉压。采用静脉麻醉诱导，诱导前充分给氧去氮3 min，依次给予咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，靶控输注丙泊酚2.5 μg/mL，当熵指数降至40～60时静脉注射罗库溴铵0.6 mg/kg，辅助通气，2 min后待肌肉松弛后行双腔支气管导管插管术，经纤维支气管镜定位后开始机械通气。通气模式设定为压力控制容量保证，VT8 mL/kg，呼气末正压 5 cmH2O[6]。麻醉诱导完成后行右侧颈内静脉穿刺置管并开放该静脉通路。术中麻醉维持：丙泊酚靶控输注1.5～3.0 μg/mL，瑞芬太尼靶控输注2.5～3.5 ng/mL，维持熵指数在40～60。间断静脉注射罗库溴铵0.1 mg/kg，手术结束前15 min停用所有全麻药。术中控制血压、心率波动范围在基础值±20%之内，根据需要输注林格氏液、羟乙基淀粉注射液，维持循环稳定，必要时使用阿托品、麻黄碱、去甲肾上腺素等心血管活性药物。术毕自主呼吸恢复后静注阿托品0.5 mg、新斯的明1 mg以拮抗肌肉松弛残留。

1.4 观察指标

记录术后2、4、8、12、24、48 h患者动态VAS评分，镇痛泵按压次数，镇痛满意例数，镇痛补救例数，术后恶心呕吐和头晕等不良反应的发生情况。

1.5 统计分析

2 结果

2.1 一般资料

入组患者均顺利完成手术并全部纳入统计。椎旁阻滞阻与对照组患者间的年龄、性别、体重指数、ASA分级以及吸烟史、高血压、糖尿病及冠心病史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 术后镇痛效果比较

椎旁阻滞组患者在术后2 h和8 h动态VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 术后动态VAS评分

与对照组比较，椎旁阻滞组患者PCIA按压次数明显减少；需要补救的例数明显降低；患者术后满意例数增多，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

2.3 不良反应

椎旁阻滞组患者术后恶心呕吐和头晕的发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)，见表4。

表4 不良反应发生情况

3 讨论

胸外科手术患者术后存在中重度疼痛[7]，疼痛控制不充分可导致肺不张、支气管痉挛和肺炎等并发症[8]，严重影响患者术后康复和生存质量。研究表明，胸腔镜下肺肿瘤切除术采用单纯全身麻醉，术后急性疼痛发生率高，而阿片类药物使用会导致术后恶心呕吐和头晕等不良反应明显增多[9]，联合区域阻滞技术可明显减少上述不良事件的发生[10]。加速康复外科理念提倡在围术期采取多模式镇痛并减少阿片类药物的使用，利于患者术后康复[11]。

TPVB不仅能减少围术期阿片类药物的用量，还具有镇痛效果确切、并发症少等优势[2]，其常用的方法有超声引导穿刺法和盲探穿刺法。但这两种方法学习周期长，掌握难度大，并发症的概率也高。本研究采用在肺叶切除后，由手术医师在胸腔镜直视下胸交感神经链旁开1 cm的肋间隙进针，经延长管将局麻药缓慢注射到壁层胸膜下，以达到阻滞脊神经和交感神经的目的。本方法穿刺路径较短、直观、穿刺点易于辨认，并能实时观察到局麻药扩散的情况。

研究表明，TPVB可通过阻滞交感神经，缓解内脏神经痛或胸椎痛的方式，对减轻肺癌患者的手术应激反应，降低炎性因子水平与减少阿片类药物用量具有积极作用[12]。本研究结果显示，与对照组相比，椎旁阻滞组术后动态VAS评分、术后48 h内PCIA按压次数及需要补救的例数都明显降低，术后镇痛满意率明显增加。椎旁阻滞组患者术后恶心呕吐和头晕的发生率也显著降低，与祁羽鹏等[13]的研究结论一致。

本研究仍有几点不足之处，如纳入的病例较少，未与胸段硬膜外镇痛、肋间神经阻滞及单点椎旁阻滞进行比较，其具体临床应用效果仍需进一步多中心大样本的研究。

综上所述，为胸腔镜下肺叶切除术患者实施胸腔镜直视下多点椎旁阻滞能明显缓解患者术后疼痛，减少术后镇痛药的使用，降低术后不良反应的发生率，有利于患者术后康复。