三踝骨折术后创伤性关节炎和功能预后的危险因素分析*

谢文勇 刘以俊 芦浩 徐海林 付中国 张殿英

（北京大学人民医院创伤骨科，北京 100044）

踝关节骨折是下肢骨折中最常见的骨折[1,2]。而三踝骨折是除内踝、外踝骨折外，还累及了胫骨远端后结节的后踝骨折，是严重复杂的关节内骨折，同时还合并下胫腓关节分离及三角韧带的损伤。后踝骨折在踝关节骨折中的发生率为7%～44%[3,4]。关节内骨折的治疗要求解剖复位、坚强内固定、修复损伤的韧带，以便早期功能锻炼才能防止创伤性关节炎的发生。后踝骨折伴有关节内骨块，所以后踝的治疗对三踝骨折预后很重要。有文献报道伴有后踝骨折的踝关节骨折预后更差[5,6]。在大量的三踝骨折中发现后踝骨折块移位明显，同时伴有关节内游离骨块[7]。复位不良将严重影响患者的预后和远期功能。对于三踝骨折如何更好固定后踝尚无明确的临床意见。本研究旨探讨三踝骨折术后创伤性关节炎和功能预后的危险因素。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①三踝骨折（累及外踝、内踝、后踝）；②年龄≥18 岁；③术前进行CT 扫描；④随访时间＞2 年。排除标准：①既往踝关节病史或手术史；②病理性骨折；③合并精神类疾病患者。

本研究经北京大学人民医院伦理委员会审批（批准号：2020PHB072-01），所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究对象

2013 年3 月至2019 年3 月北京大学人民医院共收治三踝骨折患者366 例，其中118 例符合上述纳排标准，剔除无法获得踝关节创伤性关节炎评分以及各种原因无法手术的患者，最终94例患者纳入本研究，进行回顾性分析。其中男26 例，女68 例，年龄18～89 岁，平均年龄（49.2±16.6）岁。94 例患者的一般临床资料见表1。

表1 患者一般临床资料

1.3 术前影像学分析

通过术前X 线检查和CT 扫描影像对所有三踝骨折进行Lauge-Hansen 分型及Haraguchi 分型[8]。通过Mimics 软件（V20.0，Materialize）在接近关节表面的轴向CT 扫描中测量后踝骨折块面积（S1）和剩余胫骨关节面面积（S2）（图1）。后踝骨块面积比=S1/（S1+S2）。

图1 接近关节表面的轴向CT扫描

1.4 手术方法

所有患者的外踝骨折通过外侧切口或后外侧切口进行接骨板固定，内踝骨折用螺钉或接骨板从内侧固定。后踝骨折的治疗则包括手术和非手术治疗。后踝骨折手术采用间接复位（前向后螺钉固定）和直接复位（后向前螺钉或接骨板固定）。后踝骨块的切开复位内固定通常选择后外侧入路或联合后内侧入路以及改良的后内侧入路。当术中发现下胫腓骨联合不稳定时，采用下胫腓联合螺钉或Endobutton 进行固定。下胫腓联合固定后，通常在12周时取出内固定。

1.5 术后观察指标

1.5.1 影像学分析：根据Domic 等[9]的分类，通过术后末次随访时X 线检查评估骨关节炎，其中0 表示关节正常，1表示有骨赘没有关节间隙变窄，2表示伴有骨赘的关节间隙变窄，3 表示严重的关节间隙变窄或没有关节间隙。复位不良定义为关节内台阶或间隙超过2 mm，主要通过术后X线片进行测量。

1.5.2 功能评估：为保证所有患者的功能评估时间都大于24 个月，2021 年3 月对所有患者进行功能评估，包括Olerud 和Molander 踝关节骨折疗效评分（Olerud-Molander ankle score,OMAS）[10]、美国矫形外科足踝协会踝-后足评分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot score,AOFAS）[11]、疼痛视觉模拟评分（visual analogue score,VAS）。OMAS 是自我报告的功能评分量表，从0到100分，其中100分是最高分。AOFAS评分的分级为：90～100 分为优，75～89 分为良，50～74 分为可，＜50分为差[11]。

1.5.3 并发症：术后并发症包括伤口感染，内固定感染，内固定失效或刺激，延迟或不愈合和畸形愈合。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行统计学分析。采用Fisher确切概率法及χ2检验比较骨关节炎评分＞1分与≤1分患者、功能评分好与一般患者相关指标差异。采用logistic回归分析三踝骨折术后创伤性关节炎和功能预后的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后观察指标结果

术后94例患者均完成了骨关节炎评分，91例患者（96.8%）获得功能评估。随访时间为57.0（32.4-73.9）个月。最后一次进行X 线检查为术后12～39 个月。39 例患者（41.5%）后踝骨块面积比＞20%。55 例患者（58.5%）进行了后踝骨块固定。13 例患者（13.8%）术中发现下胫腓不稳定，进行下胫腓固定。43 例患者（45.7%）出现术后复位不良。24 例患者（25.5%）骨关节炎评分＞1，随访期间无一例患者因骨关节炎再次手术。末次随访时AOFAS 评分为95（86-100）分，其中优68 例（74.7%），良12 例（13.2%），可11 例（12.1%）。OMAS 评分为85（75-95）分，疼痛VAS评分为0（0-1）分。

2.2 创伤性关节炎发生的危险因素

骨关节炎评分＞1 分与≤1 分患者的后踝骨块面积比、后踝骨块是否固定、复位情况差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 骨关节炎评分＞1分与≤1分患者相关指标比较[例（%）]

Logistic回归分析结果显示，后踝骨块面积比＞20%、复位不良是三踝骨折术后创伤性关节炎的独立危险因素（P＜0.05，表3）。

表3 三踝骨折术后创伤性关节炎危险因素的logistics回归分析结果

2.3 踝关节骨折术后功能预后的独立危险因素

以AOFAS 评分为优认为术后功能评分好，AOFAS 评分为良、可、差认为术后功能评分一般。术后功能评分好与一般的患者复位不良、骨关节炎评分差异均有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 术后功能评分好与一般患者相关指标比较[例（%）]

Logistic回归分析结果显示，复位不良和骨关节炎评分＞1 是三踝骨折术后功能预后的独立危险因素（P＜0.05，表5）。

表5 三踝骨折术后功能预后危险因素的logistics回归分析结果

3 讨论

在三踝骨折的治疗中，后踝骨块的治疗一直未达成统一共识，其主要的争论点在于后踝骨块大多需要固定，针对不同形态的后踝骨块如何选择最优的手术方式。CT越来越多地应用于踝关节，临床医师对后踝的认识也越来越深刻。X 线检查无法准确评估后踝骨块大小。通过CT扫描，临床医师能够准确的计算出后踝骨折块面积大小，能够更加明确的研究后踝骨块大小对踝关节骨折预后的影响。有文献报道后踝骨块的大小与踝关节预后密切相关[5,6,12]。同时还发现除了骨块大小影响踝关节骨折预后以外，关节内骨折复位的质量也对预后有很大的影响。也有一部分研究提到关节内复位不良影响预后，导致创伤性关节炎。不少临床研究表明，术后后踝骨折块存在2 mm的台阶是不良预后和创伤性关节炎发展的独立危险因素[13,14]。且台阶与骨折块大小无关，即使小的后踝骨折块仅占关节面的5%或10%，结果也较差[13]。

本研究发现，后踝骨块面积比＞20%和复位不良是三踝术后创伤性关节炎的两个独立危险因素。尽管有证据表明固定面积比25%以上的后踝骨块的结果会比保守治疗更好，但这种观点存在争议[15,16]。本研究发现，在后踝骨块面积比＞20%时会更倾向于发生创伤性关节炎。之前的研究都是通过侧位X线检查来计算后踝骨块面积比，本研究是通过轴位CT 扫描来确定后踝骨块面积和剩余胫骨平面面积，结果更加准确。所以临床医师应该降低后踝固定的阈值，在后踝骨块面积比达到20%以上时尽可能进行手术固定。Jaskulka等[5]认为后外踝骨折碎片的大小与外伤性关节炎的发生率显著相关，当后内踝骨折累及胫骨远端关节面20%以上时，应采用手术治疗。复位不良和关节炎评分＞1 是三踝骨折术后AOFAS评分功能预后的独立危险因素。同时复位不良还影响骨关节炎评分结果，更倾向于三踝骨折术后发生创伤性关节炎。在这些因素中，临床医师可以改变的是复位的质量。从功能预后上看，本研究发现复位质量的影响要大于后踝骨折块大小。其他文献研究也发现复位不良在预后上很重要，对功能预后起决定性作用[17,18]。因此，临床医师应该尽可能复位固定后踝骨块，恢复关节表面的光滑，来改善踝关节骨折患者远期的功能预后。近年来，后外侧入路越来越多地应用于三踝骨折中固定后踝。通过这种方法更容易实现解剖复位和稳定的固定，并可减少术后复位不良[19,20]。

本组病例随访时间为57.0（32.4-73.9）个月。本研究描述的结局参数包括骨关节炎评分和功能评分，是目前国内比较大的关于三踝骨折术后的长期随访回顾性研究。在本组病例中有5 例患者出现并发症，包括1 例手术切口感染和4 例内固定物刺激。1例手术切口感染经换药后愈合。4例内固定物刺激在骨折愈合后及时取出内固定物。

本研究的局限性：①回顾性研究限制了本研究结论的范围；②该研究存在选择偏差、随访数据丢失；③问卷评分存在主观性

综上所述，后踝骨块面积比＞20%和复位不良是三踝骨折患者创伤后关节炎的独立危险因素。复位不良和创伤后关节炎的发展与功能预后相关。提高复位质量，减少复位不良的发生以及降低后踝骨块固定的阈值是骨科医师能改变预后的关键因素。