健康处方对血液肿瘤患者PICC相关性血栓的影响

谢小菊，张碧霞，蒋婷婷，陆婷婷，曹雅容，陈慧兰，杨丽萍

(广东韶关粤北人民医院血液内科，广东 韶关 512026)

0 引言

血液肿瘤作为一类特殊的肿瘤，目前其患病率呈逐年上升趋势[1]，其主要治疗为阶段性、多疗程、间歇性的长期化疗给药。PICC因具有置管成功率高、留置时间长、操作简单、并发症少等优势[2]，在血液肿瘤治疗中得到广泛应用，但是发生PICC相关性血栓的风险远高于实体瘤患者，发生率为0.7%-25.7%[3-5]。为了降低PICC相关性血栓的发生率，本课题将2019年11月至2020年12月的PICC置入患者进行观察，并给予健康处方护理，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月至2020年12月血液肿瘤PICC置入患者230例为研究对象，随机分为对照组和研究组各115例。纳入标准：(1)血液肿瘤患者；(2)年满18周岁患者。排除标准：(1)有PICC血栓史的患者；(2)精神障碍者。两组资料比较差异无统计学意义，具有可比性。每位参与本课题患者均签署知情同意书，本课题获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有研究对象在置管前均做好评估及置管前后宣教，由具有PICC置管资格的护士置管。对照组采用常规护理、常规宣教方式及PICC同质化维护护理模式。研究组在对照组的基础上给予健康处方护理，具体如下：(1)成立健康处方管理小组；(2)认知干预：置入管道当天由小组成员向患者及家属介绍PICC护理知识，且发放健康处方，PPT讲解或微信扫入二维码获取健康处方信息；(3)早期功能锻炼指导：小组成员示范、模拟演练并指导患者置管侧肢体早期功能锻炼；(4)反问式互动：以反问方式了解并促进患者或家属对携带PICC知识把握，提高患者或家属对PICC护理知识的知晓率；(5)健康处方加强出院指导：指导患者避免长期卧床，加强肢体锻炼，养成良好生活习惯及卫生饮食习惯；(6)置管期间，落实健康指导；(7)健康处方护理重点强调：提倡多饮水，PICC置管侧肢体避免长期压迫，每天置管侧肢体行抓拳或握力球等握力锻炼。

1.3 观察指标

PICC相关性血栓是指导管置入后，由于穿刺、导管机械性损伤血管壁及患者自身情况等因素，导致导管壁和导管所在的血管内壁形成血凝块。这些血凝块一般分为导管内血栓，血管管腔内血栓、导管附壁纤维鞘内血栓[6]。观察两组患者PICC相关性血栓，如导管内血栓、PICC置管侧肢体血栓，PICC并发症及非计划拔管情况。

1.4 统计学处理

数据资料用SPSS 19.0软件，数据分析采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组导管内血栓发生率比较

研究组发生导管内血栓1例，对照组发生导管内血栓8例，两组导管内血栓发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组导管内血栓发生率比较(例)

2.2 两组PICC置管侧肢体血栓发生率比较

研究组发生PICC置管侧肢体血栓1例，对照组发生PICC置管侧肢体血栓10例，两组置管侧肢体血栓发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组PICC置管侧肢体血栓发生率比较(例)

2.3 两组PICC并发症发生率比较

研究组发生导管内血栓1例，PICC置管侧肢体血栓1例，静脉炎3例；对照组发生导管内血栓8例，PICC置管侧肢体血栓10例，静脉炎12人，导管渗血1例，导管移位1例，脱管1例。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组并发症发生率比较(例)

2.4 两组PICC非计划拔管发生率比较

研究组未发生因并发症而拔管的例数，对照组因并发症拔管7例，两组非计划拔管发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组非计划拔管发生率比较(例)

3 讨论

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)在临床广泛应用，具有置管成功率高、留置时间长、操作简单等优势，但是同样存在并发症发生。PICC主要并发症有导管堵塞、异位、移位、血栓形成及感染，也存在次要并发症如静脉炎、局部过敏性皮炎、局部渗血和水肿等症状[7]。PICC相关性血栓是PICC置管常见的并发症之一。蒙美好[8]在综述文献阐述了PICC相关性血栓的因素有：(1)疾病因素；(2)治疗因素；(3)并发症因素；(4)性别与年龄因素；(5)导管因素；(6)医源性因素，如置管后维护不到位，宣教不到位，感染等。白艳红[9]在文献阐述血栓危险因素有：(1)感染；(2)导管自身因素及置入技术及位置因素；(3)血栓史；(4)患者症状，如疼痛、肿胀、皮肤刺激性及上臂围≥30cm。温雪华[10]、李云芳等[11]在文献报道PICC相关性血栓形成的原因主要有三方面：(1)静脉壁损伤；(2)血液高凝状态；(3)血液动力学改变。

为了减少PICC相关性血栓，采取不同的预防及护理措施。马平、宋华[12]阐述三方面预防策略：(1)置管前有效评估患者血管、血液粘滞度、疾病等；(2)加强护理人员置管技术水平及维护水平；(3)规范合理使用抗凝剂。温雪华在文献中提及PICC置管后早期功能锻炼且阐述详细锻炼方法，并总结郝敏[13]置管后进行握拳-松拳运动早期功能锻炼研究、邹勤及杜晓红[14]在常规护理和日常生活自理活动基础上，置管24h后指导患者进行功能锻炼的研究、王旭[15]在置管后1h开始手臂锻炼的研究。蒙美好在文献中阐述了三大方面预防措施：(1)置管前风险的护理评估；(2)置管时的操作，选择合适的导管与静脉，规范置管操作；(3)置管后的护理，成立专业维护小组，物理性及化学性预防，加强教育与培训。汪乐、金薇[16]等人阐述护理干预的实施对PICC相关性上肢静脉血栓的形成具有预防作用。白艳红在文献提出四点：(1)集束化干预；(2)循证护理；(3)药物预防；(4)健康教育。弋坤、贾琳[17]在预防血栓策略提出四点：(1)置管前做好评估；(2)置管后护理到位；(3)做好置管肢体活动锻炼；(4)饮食护理。李晓玲[17]等人提出三三三原则----即手握握力球，握3s钟，松3s钟，每小时3次；屈肘及悬腕每天2次，每次5min，以增加肢体的血液循环，防止血栓的发生。由此说明，PICC相关性血栓策略包括：(1)做好置管前评估；(2)置管后做好宣教；(3)PICC维护到位；(4)预防感染；(5)做好饮食护理；(6)做好心理护理；(7)早期进行肢体功能锻炼，抓拳松拳置管后1h可进行，每天100-300次，屈肘悬腕24h后进行；(8)日常活动指导；(9)健康指导与落实。

本健康处方护理干预中，健康处方内容包括以上所述预防重要措施，形成文字记忆，PPT讲解及示范演练宣教让患者理解到位，加深患者或家属对PICC维护的认知，让患者或家属清楚并做到多饮水、避免压迫置管侧肢体导致血流不通畅、置管期间一直做抓拳头或握力球日常活动肢体锻炼、定期同质化维护管道，学会观察管道，及时发现管道问题并处理问题，减少感染，减少管道并发症的发生。同时，健康处方有利于PICC管道的延续性护理，让患者清楚认识到血栓可能会发生在携带管道过程中，做好PICC管道日常护理，全过程预防PICC相关性血栓的发生。

综上所述，健康处方能有效降低血液肿瘤PICC相关性血栓及并发症的发生率，能减轻患者的痛苦，减轻患者治疗的经济负担，提高患者治疗的满意度，具有重要的临床推广意义。

作者贡献声明 论文撰写为谢小菊，课题参与者为谢小菊、杨丽萍、张碧霞、蒋婷婷、陆婷婷、曹雅容、陈慧兰，论文修订与指导为杨丽萍。