急性髋关节骨折患者手术时机的选择

李艳 李萍 殷宗宝 陈晓峰 薛小云 张烨

老年人群常伴有程度不一的骨质疏松症状，是各类骨折的高危人群［1］，其中髋关节骨折在临床上较为常见，主要采取手术治疗，人工髋关节置换术已成为主要的治疗方法［2］。该手术可将损伤或发生病理改变的髋关节以人工内植物替换，帮助患者重建髋关节功能，消除疾病症状，重塑理想的生活质量［3］。但是，髋关节骨折后的手术时机的选择仍存在争议［4］。我们对227 例髋关节骨折患者分别进行急诊和非急诊手术，分析不同的手术时机选择对髋关节置换术后恢复的影响，以期为临床提供有效的数据参考，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2018 年4 月至2020 年7 月收治的227 例急性髋关节骨折患者。其中，115 例行延期手术，为非急诊组；112 例实施急诊手术，为急诊组。非急诊组中男64 例，女51 例，34～82 岁，平均（57.62±6.93）岁；致伤原因：交通意外57 例，高处坠落31 例，重物压伤17 例，其他10 例。急诊组中男68 例，女44 例，年龄33～84 岁，平均（58.36±7.13）岁；致伤原因：交通意外58 例，高处坠落32例，重物压伤16 例，其他6 例。两组一般资料无明显差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①单侧股骨颈骨折［5］；②有手术指征，并自愿接受髋关节置换术治疗；③成年患者；④病案资料保存完整；⑤能耐受手术，且术后能配合完成随访。排除标准：①患肢伴有严重的神经、血管、肌肉异常，或丧失运动功能；②合并有严重的脏器疾病；③存在认知功能障碍或精神类疾病；④存在严重的全身性感染；⑤妊娠、哺乳期女性；⑥合并其他部位骨折。

1.2 方法

非急诊组患者入院后行择期手术治疗。急诊组患者入院后经绿色通道完成急诊手术。

所有患者均按照规范流程完成髋关节置换术治疗。术中，以大转子为中心行一10～13 cm 长切口，沿其上端切开阔筋膜张肌和臀中肌的前1／3，切口的下端则切开股外侧肌；然后外旋股骨，暴露关节囊，切开后暴露骨折段，行45 °截骨，取出股骨头，同时清除碎骨，去除股骨圆韧带。随后，暴露髋臼区域，打磨，调整前倾角以及外展角，安装臼杯，并在股骨近端放置直骨撬进行扩髓。最后，将股骨柄假体放置在髓腔，安装股骨头假体，对患者的髋关节进行复位，检查关节各方向稳定性，冲洗并留置引流管，逐层缝合。

1.3 观察指标及疗效评价

观察两组手术相关指标、并发症发生率以及髋关节功能变化。手术相关指标包括术中失血量、手术时长、拔管时间、首次下床时间、胃肠功能恢复时间、术后部分负重时间、住院时长。术后统计并比较两组患者并发症发生情况。全部患者术后随访6 个月，以Harris 评分量表评价髋关节功能，并与术前评估情况进行比较。该量表包括关节活动、关节畸形、关节功能和疼痛程度4 项评分维度，最高分值分别为44、47、4 及5 分，满分100 分，各维度分值越高，提示髋关节功能越理想［6］。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗指标比较

如表1 所示，两组术中失血量、手术时长没有明显差异（P＞0.05），但急诊组术后拔管时间、首次下床时间、胃肠功能恢复时间、术后部分负重时间、住院时长较等均优于非急诊组，存在统计学差异（P＜0.05）。

表1 两组治疗指标比较Table 1 Comparison of the indexes related to surgical treatment between the two groups

2.2 两组Harris 评分比较

表2 显示，两组术前Harris 各维度评分比较无统计学差异（P＞0.05）；术后6 个月时急诊组关节活动、关节畸形、关节功能、疼痛程度及Harris 总分均高于非急诊组，差异明显（P＜0.05）。

表2 两组Harris 评分比较Table 2 Comparison of Harris score between the two groups

2.3 两组术后并发症对比

非急诊组术后并发症发生情况：下肢深静脉血栓6 例，肺部感染2 例，肺栓塞3 例，尿路感染5 例，褥疮5 例，其他（髋内翻、肢体短缩、股骨头切割、延迟愈合等）1 例；共22 例（19.13%）。

急诊组术后并发症发生情况：下肢深静脉血栓2 例，肺部感染1 例，肺栓塞2 例，尿路感染1 例，褥疮1 例，其他2 例；共9 例（8.03%）。

两组比较差异显著（P＜0.05），急诊组明显优于非急诊组。

3 讨论

髋关节骨折好发于老年人群，老年患者通常伴有骨质疏松，极易发生骨折［7］。临床以手术治疗为主，以促进关节功能尽快恢复，缓解疼痛，减少并发症发生风险，提高患者生活质量［8－9］。髋关节置换手术时机的选择，目前尚存在争议。因老年患者一般存在基础疾病，全身状况较差，故以往一般选择择期手术。近年来的研究认为，此类患者若非存在明确的手术禁忌证或临终状况，宜通过急诊绿色通道，尽快完成手术，以促进患者肢体功能尽快恢复，提高患者生存质量［10］。

本研究通过对227 例急性髋关节骨折患者的回顾性分析，比较不同手术时机的选择对患者髋关节功能恢复情况和术后并发症发生情况的影响。结果显示，两组术中失血量、手术时长无显著差异（P＞0.05），但急诊组术后拔管时间、首次下床时间、胃肠功能恢复时间、术后部分负重时间、住院时长等均优于非急诊组（P＜0.05）；术后6 个月时急诊组关节活动、关节畸形、关节功能、疼痛程度评分及Harris总分等均明显高于非急诊组（P＜0.05）；非急诊组并发症发生率为19.13%，明显高于急诊组的8.03%（P＜0.05）。本研究结果表明，通过急诊绿色通道，尽快完成髋关节置换手术，具有明显的优势，可减少患者痛苦，缩短住院时间。通过本研究，我们认为髋部有着丰富的血管和肌肉组织，当骨折发生后会导致血肿机化，若进行择期手术，随着时间的延长，关节周围纤维肉芽组织形成黏连，增加手术难度和术中出血量［11］；其次，术中由于组织肌肉的损伤，会导致髋关节周围肌肉和韧带出现不同程度萎缩，使骨折复位的难度加大，间接延长术后肢体功能康复时间［12］；同时，部分患者在等待手术的过程中可能会出现疾病加重或其他并发症，进一步延长手术时间，甚至直接丧失手术机会［13］。急诊手术（48～72 h 内）有利于尽早重建髋部血液供应，减少术后并发症的发生，促进肢体功能康复［14］。

综上所述，急性髋关节骨折手术时机的选择，对患者术后康复具有重要影响；尽快手术有利于促进患者肢体功能恢复，降低术后并发症发生率。