医患纠纷协同治理的 心理契约视角分析及策略制定

谢泽力 王晓娟

摘 要：作为我国社会主义市场经济的一部分，医疗服务市场的医患纠纷多发是经济社会快速发展的负产品。心理契约为分析医疗服务纠纷的产生机制和化解方法提供了一种市场化视角。第三方调解可以一定程度上消除医患双方协商时患方对其心理契约违背得不到合理补偿的心理防御。心理契约是第三方调解高效化解医患纠纷的可行抓手。分析医疗服务市场消费者心理契约的形成机制，从心理契约违背的角度对医疗服务消费者进行补偿是化解医疗纠纷、制定调解方案的主要依据。

关键词：医患纠纷;协同治理;市场经济;心理契约;第三方调解

中图分类号：C939 文献标识码：A 文章编号：1009 — 2234（2021）04 — 0079 — 03

在实现两个一百年目标的过程中，中国社会领域的问题和矛盾非常多，有些还非常突出，医疗纠纷引发的医患冲突是现阶段较突出的社会问题之一。现有关于医患矛盾的分析和治理研究主要将其作为一个社会问题，从法律、伦理、政府治理的角度进行探讨。唐霄等从法律角度分析医患关系模式变化和医患关系的法律适用情况，从立法角度提出预防和化解医患矛盾的法律路径〔1〕。赵旭等通过研究医患矛盾现象与“身体隐喻”之间的联系，从伦理学角度为治理医患纠纷提供了不同的视角〔2〕。王赣闽认为利用信息技术手段可以弥补医患双方存在的信息鸿沟，预防医患纠纷的发生〔3〕。但医疗机构作为独立的法人单位，是在市场经济条件下利用市场经济规律自主经营，因此，医疗纠纷有其市场经济的根源，纯粹将其作为一个社会问题并不能高效地预防和化解医疗服务市场存在的医患矛盾。这从近几年医患矛盾总体数量上升，重大纠纷数量持续增加，矛盾化解越来越难可以得到验证。在这种情况下，有必要从市场的角度探索医疗纠纷发生的原因和化解的策略。

一、从心理契约的视角探索医疗纠纷发生的原因

1.医疗服务市场心理契约的形成机制

心理契约是市场经济条件下由于信用和信任的存在而产生的心理层面的合约，服务市场的心理契约是指消费者对服务主体许诺义务或责任的感知和信念〔4〕。心理契约形成过程一般包括三个阶段。第一阶段是消费前收集信息， 主要是接收服务提供者通过广告宣传和市场反馈的口碑，形成心理契约的雏形;第二阶段是服务体验过程中对心理契约的确认，通过有型或无形的双向沟通使心理契约确定下来，第三阶段是售后阶段对心理契约的再次调整，消费者根据服务提供者提供的后续服务对其信念进行修正。

作为特殊的服务市场，医疗服务市场的心理契约普遍存在。就医前，患者根据接收到的关于医院宣传或评价的信息选择医院。就医时，对医院即将提供的医疗服务承诺在心里层面的投射初步形成心理契约。在就医过程中，患者通过交流、体验等方式深入了解感知医院组织文化并对前期的心理契约做出修正，使其更明确、更清晰。最后，在治疗和护理等主要服务结束后，患者在办理各种手续、感受投诉响应等后续服务过程中通过交流对心理契约进行再调整。

2.医疗纠纷是心理契约违背的结果

心理契约违背是员工对组织没有履行其承诺而产生的一种负面认知〔5〕。医疗服务交易建立在心理契约基础上，医疗纠纷是心理契约违背的结果〔6〕。由于患者接收到的医疗服务信息的不完全且不对称，对专业医疗知识的非专业世俗化理解，对事物的感知和信念受身体和精神状态影响较大，因此，心理契约具有主观性和不稳定性，可能导致患者对接受的医疗服务信念和医院实际承诺错位的情況发生。当患者对接受的医疗服务的信念远高于医院的实际承诺或者实际能力，治疗效果不理想时，医患矛盾随之发生。

同时，随着医疗服务市场化程度的提高，医疗机构的市场化行为越来越多，高价格、宣传报道、医院排名评级等行为在为医疗机构带来可观的市场影响和收入的同时也推高了患者对医疗服务的期望，这种期望改变了患者对医疗机构的心理契约。当医疗技术水平和管理水平的提高落后于心理契约的改变水平时，医疗纠纷进入多发阶段。

二、第三方调解机构在医疗纠纷化解中的作用

1.医患纠纷从医疗机构内部溢出

大多医院设有处理医疗纠纷的专门机构，但纠纷处理效果差强人意，甚至有时会激化矛盾，主要原因是院内机构的投诉响应是医疗服务的延伸，患方投诉的主要诉求是告诉医院心理契约没有被遵守，想得到经济和精神方面的弥补。但医院方面的代理机构或者代理人由于和医院的从属关系，主要考虑其短期利益，大多在和患方博弈为自身或医院争取短期利益。从调解案例统计看，几乎没有医院内部纠纷处理机构及其代理人从心理契约的角度处理纠纷，加上患者及其代理人对医护知识的世俗化理解导致医患沟通的障碍，患方不相信其心理契约的违背会得到院方的主动、合理的补偿。鉴于此，仅仅依靠医患双方的协商，很多纠纷难以得到化解，医患矛盾在博弈中加深。因此，医疗纠纷从医疗机构内部溢出，其有效化解需要其它力量的介入。

2.建立医疗纠纷多中心协同治理机制的必要性

在治理医疗纠纷时，虽然多种社会力量可以参与其中，发挥各自作用，但是单靠一种力量独立解决效果差强人意。其中，政府各部门靠其公信力可以发挥非常重要的作用，但由于资源有限难以做到大包大揽;各种市场力量可以发挥作用，但由于利益纠葛、公信力不足等原因负面影响显而易见;同时，随着我国社会的快速发展，各种社会组织的力量不断壮大，公民素质和能力随之显著提高，参与社会治理的意愿也越来越强。因此，多中心协同治理模式成为解决医疗纠纷的一种选择，为解决医患矛盾提供了不同的思路。多中心协同治理是指针对社会领域的公共事务，政府、市场、社会组织和公民等多元主体参与治理过程，发挥协同效用，实现治理目标的一种治理模式，在这种治理系统中，多元治理主体之间有可能形成协同效应，经过协商与合作、冲突与博弈达到均衡，实现医患矛盾的化解〔7〕。目前，我国医疗纠纷的治理涉及政府、市场、社会组织和公民等多个主体，在实践过程中，医疗纠纷解决可能的参与方包括卫生行政部门、司法行政部门、法院、医学会、保险公司、保险经纪公司、第三方调解机构、医患双方、律师、公安机关、志愿者。

3.第三方调解机构医调委的性质

在医疗纠纷协同治理模式中，第三方调解机构发挥着不可替代的作用，其将医疗机构、政府各相关部门、保险公司、保险经纪公司、患方等医疗纠纷各相关利益方有效连接起来，提供了一个有公信力的既有博弈又有合作的平台。医疗纠纷人民调解委员会简称医调委，是我国第三方调解机构的一种形式，是处理医疗纠纷的专业调解机构，独立于医疗机构和卫生行政部门之外，具有中立的独特优势。

4.医调委在医疗纠纷协同治理中的角色

第一阶段，医疗纠纷未发生时，医调委将总结的典型案例反馈给卫生行政部门，独立或和卫生行政部门联合组织医院、医学会等机构的医学专家、法律专家讨论研究总结后反馈给相关医疗机构，促使其在医疗技术、管理等方面加以改进，防范医疗纠纷的发生。第二阶段，医疗纠纷发生后，医疗机构的工作人员负责将医疗纠纷引导至医调委解决，遇到引起死亡或者涉及扰乱医疗机构正常的公共秩序的医疗纠纷时，医调委派出调解员及时赶到医疗纠纷现场，设法缓解患方的不良情绪，然后做好现场调查、取证工作，必要时在患方见证下封存病历等资料，将纠纷引导至调解程序。调解时，医调委厘清医患双方的责任，为赔偿找到事实和法律依据，辅之以情理使医患双方达成和解。第三阶段，调解工作结束后，医调委及时告知保险公司调解结果，及时督促履行医院投保的医疗责任险。遇到诉调对接的纠纷，医调委携调解协议、司法确认委托书等资料到法院进行司法确认，及时固定调解结果。

三、围绕心理契约制定醫疗纠纷调解策略

医调委若和医院纠纷处理机构采取相似的处理办法，即使做到客观公正，也会被患方认为是医院的代言人，或使调解进入僵局甚至是失败。因此，换一个角度，另辟蹊径进行医疗纠纷调解是必要的。走进患者的心理，从心理契约的角度对患者心理契约违背理解并制定调解策略是一个可行且有必要的选项，心理契约是医调委化解医患矛盾的可行抓手。

1.充分理解患者，鼓励患方倾诉，建立信任

对医院提供的医疗服务不满仅是医疗纠纷的表面现象，患方对心理契约违背的不满才是医患矛盾深层次原因。心理契约的违背是客观存在的现象，调解员要从心理角度充分理解心理契约违背现象出现的客观调解前，调解员通过适当的方式鼓励患方倾诉。倾听患者诉说并表示同情和理解是经过实践证明有效的策略。医患纠纷出现后，患方在和医院的交涉中处于被动地位，病痛加上不被理解会加大其心理压力，甚至会使患方心理崩溃，逐渐失去理性陷入情绪化，医患双方之间的信任也越来越弱。调解员愿意并认真倾听既是对患方的尊重，也是化解纠纷釜底抽薪之策。患方诉说的过程是倾倒心理垃圾、释放心理压力的过程，随着心理压力以情绪化的方式得以释放，绝大部分患方会逐渐回归理性，而理性是纠纷化解的前提。患方倾诉的过程也是调解员和其建立信任的过程，调解员表示理解和肯定患方的情绪有利于信任的加深，为后续调解奠定基础。为了提高调解的效率，在患方倾诉的过程中调解员注意引导、控制节奏，避免患方倾诉进入祥林嫂模式，延缓调解进程。

2.着重了解患方心理契约违背的具体过程，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面进行分析研判

取得患方的信任只是调解的前提，心理契约建立的过程和心理契约违背的各关节点和关键点才是理解患方的不满进行矛盾化解的具体抓手。根据调解会中医患双方的陈述，深入分析研判，还原心理契约违背各阶段的过程，分析心理契约违背和纠纷焦点之间的关系，找出心理契约中引起纠纷的关键环节，抓住主要矛盾。分析主要矛盾是否是心理契约违背造成，对心理契约违背造成的纠纷找出医患双方矛盾的关键人物了解其诉求，抓住矛盾的主要方面。医疗纠纷的焦点一般是围绕医院是否有过错和过错的责任程度进行赔偿价格谈判，医调委调解和法院审理判决不同，除了依法也要考虑情理，取得法律和情理的平衡，因此，谈判艺术较强。在实践中，医调委在公平的基础上要为处于弱势的一方争取更多权益。当患方处于弱势地位时，调解员还要考虑患方家庭情况、后续治疗情况、精神损耗等情况为患方选择赔付时机提出更好的建议。当患方无理取闹、以妨害医疗公共秩序为要挟向医院提出明显不合理的赔付要求时，调解员也要动之以情、晓之以法，尽力控制事态的发展，维护公共秩序，保护医院的权益，维护法律的尊严。

3.分析患者在就医前、就医中和就医后各环节心理契约建立过程中医患双方的沟通问题

交流沟通是建立心理契约最主要的方式。根据沟通理论，沟通的要素包括信息发送者、信息接受者和环境噪音;沟通不善的主要表现是信息发送不完全，信息编码不合理、信息发送方法不恰当、环境噪音导致信息失真或者缺失、信息接受者理解能力差等。了解心理契约违背过程后，调解员要分析医患沟通环节中的问题，诊断心理契约建立各阶段医患双方的沟通问题，判断造成心理契约违背的主要原因，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面。

4.制定弥补心理契约违背的措施

首先，告知医患双方心理契约违背的事实和原因，尽可能化解患方的怨气，平息双方的情绪，为调解奠定良好的基础。其次，根据各自的责任经协商后为弥补心理契约违背制定一套合理的弥补方案。弥补方案包括补偿精神损失和物质损失两部分，补偿方式也相应地包括两种。但在实践中，精神补偿方式经常被忽略，常用物质补偿替代。医疗纠纷最终环节是补偿和赔偿数额谈判，缺乏精神补偿方式常会使价格谈判相持不下。因此，道歉安慰等精神补偿方式需要被重视，在精神上取得谅解是避免调解相持或失败的有效方式。

四、结语

多中心协同治理是医疗纠纷解决可以借助的模式，医调委在多中心协同治理医疗纠纷模式下可以发挥重要作用。心理契约违背是医患矛盾产生、医疗纠纷多发的根源，是化解医疗纠纷的主要抓手。医调委在调解医疗纠纷时需从心理契约入手，厘清心理契约违背的过程，抓住主要矛盾，将调解作为纠正心理契约违背的环节，化解医患矛盾，构建和谐的医患关系。

〔参 考 文 献〕

〔1〕唐霄，等.从法律视角探析构建和谐医患关系的路径〔J〕.中国卫生法制，2021，（03）：53-57.

〔2〕赵旭，等.从主体到因素的医患关系研究及身体隐喻〔J〕.中国医学伦理学，2021，（02）：148-156.

〔3〕王赣闽.互联网视阈下构建和谐医患关系的路径研究〔J〕.福建教育学院学报，2021，（01）：43-46.

〔4〕范钧，杨丽钗.服务消费情境中的顾客心理契约形成机制研究〔J〕.江苏商论，2009，（02）：30-32.

〔5〕Morrison E，Robinson S. When Employees Feel Betrayed：A Model of How Psychological Contract Violation Develops〔J〕.Academy of Management Review，1997，22（04）：226-256.

〔6〕金艾裙.医患心理契约违背及重塑路径研究〔J〕.锦州医科大学学报：社会科学版，2021，（01）：12-15.

〔7〕熊光清，熊建坤.多中心协同治理模式：一种具备操作的治理方案〔J〕.中国人民大学学报，2018，（03）：145-152.〔责任编辑：孙玉婷〕