老年全髋关节置换术后患者医院-社区-家庭三段式康复策略研究

张君宏，沈谷丰，崔婷，毛媛雯，王玲玲，俞蕾，朱月月，刘坚林

老年髋臼骨折正在逐年增加，刘泽民等［1］研究显示，在2 342例髋部骨折人群中，60岁以上人群占比高达78.05%。全髋关节置换术（THR）是目前临床上用于治疗严重髋关节疾病的最佳方式［2］，但该技术的应用需要很好的配套康复措施才能切实发挥手术疗效，一般THR患者术后7～10 d即可出院，而术后康复则需要花费6～12个月的时间［3-6］。进一步估算老年THR患者数量，据统计，2018年我国共进行THR 698 583台［7］，按前述60岁以上人群占比，假设其均接受THR，则全国每年有545 244例60岁以上THR患者需要接受术后康复。而由于综合医院床位周转问题和功能定位问题［8］，术后康复更准确地说应该是老年THR患者术后院外康复。如此大量且不断攀升的老年THR患者术后院外康复需求应如何妥善落实和完成，从而保障手术效果、提升关节功能、缩短康复时间、降低医疗费用等，亟须探索。传统的健康教育技术必不可少，且已积累大量成功经验，关键在于如何做好院内、院外的衔接，确保康复治疗被切实落实、取得成效，这是老年THR患者术后康复的重中之重。

在当前新型医疗格局下，建立医院-社区-家庭三段式康复模式具有可行性［9］。老年THR术后患者因年龄偏大、记忆力较差、经济相对受限、对现代技术和设备设施不敏感，是各年龄段康复人群中难度最大、数量最多、需求最大的群体。如能形成简易的医院-社区-家庭三段式康复模式，使得综合医院乐于为更佳的手术预后投入技术支持，社区卫生服务机构乐于参与健康管理和控费管理乃至管理患者的康复过程，患者家庭乐于为患者康复投入可负担的时间、精力和费用，该模式将具有较强的实践价值和推广价值。基于此，本研究尝试探索和回答规范的医院-社区-家庭三段式老年THR患者术后康复流程、医院环节的“技术信息源”构成与成效、社区环节的“家医驿站”标准流程与成本估计、家庭环节的“康复空间”简易设备与支持要素，为下一步验证该模式的可行性和量化投入产出打下基础。

1 对象与方法

1.1 流程开发阶段

1.1.1 组建项目小组 由本院骨科牵头成立服务体系开发项目小组，由10名成员构成，其中包括本院骨科主任医师1名、副主任医师2名、康复师1名、主管护师1名、护师2名，本院合作的社区卫生服务中心业务副主任1名、全科医生1名、患者家属代表1名，参与方案的开发。相关成员纳入标准：临床工作者为从事该工作5年及以上，且在本研究可及范围内挑选；患者家属为对本项目有强烈参与意愿、文化程度在高中及以上、能准确表达自身观点者。

1.1.2 制定“老年THR患者术后院外康复医院-社区-家庭三环节协作流程” 于2018年8—10月，由成立的服务体系开发项目小组10名成员使用焦点小组访谈确定假设（医院、社区、家庭共同协作，确保患者从医院顺利转移至家中并全程接受标准的康复护理）的可行性，并基于讨论结果，绘制“老年THR患者术后院外康复医院-社区-家庭三环节协作流程”，流程具体由主管护师负责绘制，完成后进一步开展焦点小组访谈，修订流程并定稿。

1.2 临床试验阶段

1.2.1 研究对象 抽取本院于2019年1—8月收治的符合纳入标准的60例THR患者及其家属或陪护参与临床试验方案。采用随机数字表法将60例患者分为对照组和干预组，各30例。每组30例是基于随机抽样样本数量超过30及以上时，其分布接近于总体分布的原则确定［10］。患者的纳入标准：（1）60岁≤年龄≤80岁；（2）接受THR；（3）患者自身无明显的视力障碍，有家属或陪护能持续指导患者康复；（4）对本研究知情同意。排除标准：（1）阿尔茨海默病患者，卧床或严重器质性疾病患者；（2）意识障碍及精神性疾病患者。家属或陪护的纳入标准为：（1）会使用智能手机；（2）对本研究知情同意；（3）能持续参与患者出院后3个月以上的康复指导。

1.2.2 干预方法 （1）对照组采用常规健康教育，即由责任护士在患者床旁对照资料讲解、示范，每日训练1～2次，护士随时纠正其不正确的姿势并解答患者及其家属或陪护的疑问，发放出院后健康宣教手册，于患者出院后1个月和3个月分别进行电话随访，了解患者出院后功能锻炼的情况并加以指导和督促［11］。（2）干预组采用视频回授法分阶段实施健康教育，初步评价分阶段视频回授法的应用效果。

1.3 流程优化阶段 于2020年6—8月，根据临床试验结果，服务体系开发项目小组再次使用焦点小组访谈针对运行过程及结果进行分析，主要目标是细化“老年THR患者术后院外康复医院-社区-家庭三环节协作流程”，形成“医院-社区-家庭三段式老年THR患者术后康复流程”，得出医院环节“技术信息源”、社区环节“家医驿站”及家庭环节“康复空间”的具体方案。并对社区环节所需投入的人力成本进行初步估算，具体按照“价格=标化值×单价”公式计算，其中，标化值根据上海市《社区卫生服务中心基本项目标化工作量指导标准（2014版）》的项目定义选取［12］，单价按照《上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编（2017）》中基准项目的收费价格除以基准项目的标化值获得［13］，数量根据流程中社区环节介入的次数进行计算。

1.4 统计学方法 采用Visio软件进行协作流程图和康复流程图绘制；采用SPSS 24.0进行数据分析，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年THR患者术后院外康复医院-社区-家庭三环节协作流程 经过两轮焦点小组研讨，形成初步协作流程。（1）三个环节利益关联者的定位分别是：医院形成“技术信息源”，完成康复期间所需知识、技能、技巧的全部技术信息储备并实现可随时调用；社区构建“家医驿站”，即家庭医生团队能够延续、统筹、参与执行、全程随访老年THR患者术后的康复治疗；家庭构建“康复空间”，即患者家庭为其配置相应的空间设备设施，保证患者康复任务可被执行。（2）协作流程共包括两个阶段：第一阶段为出院后3个月内，第二阶段为出院后第4个月至第12个月。由于社区医疗团队对整个康复过程需要构建实践认知，原计划由其负责主导的第二阶段的康复方案暂时无法明确，后期将由社区团队结合社区实际情况进行开发，本协作流程重点关注前3个月的关键康复期各方具体执行与分工，最终形成协作流程见图1。

图1 老年THR患者术后院外康复医院-社区-家庭三环节协作流程图Figure 1 Flow chart of out-of-hospital hospital-community-home rehabilitation for elderly patients after total hip arthroplasty

2.2 医院环节的“技术信息源”构成与成效

2.2.1 医院环节“技术信息源”开发结果 采取分阶段视频回授法进行康复方案开发，具体包括技术（流程）和信息（方案）及相关效果或性能参数的测量，来确保患者及其家属在院外康复期间所需的知识、技能、技巧等全部技术信息被储存并可实现随时调用。最终形成老年THR患者术后康复分阶段视频回授法具体方案：（1）技术方案。①成立研究小组。研究小组由7名成员组成，其中主任医师1名（56岁，博士，负责视频质量审核），副主任医师2名（45～54岁，1名本科、1名博士，提供康复技术指导），康复师1名（42岁，本科，提供康复技术指导），主管护师1名（37岁，本科，负责总策划和配音），护师2名（30～31岁，本科，作为视频演员，分别饰演患者和责任护士）。②制作健康教育视频。由2名骨科病房副主任医师和1名康复师提供康复技术指导，确认康复技术要点后，由3名病房护士制作健康教育视频，并最终由病房主任医师审核后定稿。③分阶段视频回授。采用传递信息—复述信息—修正信息—再复述信息的步骤对患者进行康复指导。首先，建立患者家属/陪护微信群，将健康教育视频分享至微信群；其次，由患者及患者家属/陪护按照当前康复阶段学习对应视频，并由责任护士结合患者及其家属/陪护学习情况，在现场（出院前）或微信群（出院后）中对其进行指导。再次，定期评估患者康复目标达成情况，各项细分目标表现分为好、一般、差，分别计为5、3、1分，确认患者康复目标完成80%及以上（各阶段细分目标评分和达到满分的80%及以上）时，发送下一阶段健康教育视频。对在微信互动中不能解决的问题，预约患者及其家属/陪护来专科门诊复诊。（2）信息方案。健康教育视频分为三部分：第一部分包含踝泵运动、股四头肌运动，术后卧位、翻身，用于患者术后1周内康复指导，康复目标为最大限度地减轻疼痛及肿胀、独立转移，具体包含6项细分目标；第二部分包括如何上、下床，如何用助步器，如何如厕，如何上、下楼梯，如何捡物品、穿衣服，用于患者术后2～4周康复指导，康复目标为无辅助装置下独立步行，步态正常，独立进行日常生活活动，具体包含10项细分目标；第三部分包括如何进行平衡训练、步态锻炼，用于患者术后6～12周康复指导，康复目标为可独立上、下台阶，独立完成穿脱裤子及鞋袜，定时起立行走、单腿站立等功能测试结果达到相应年龄组参考范围，具体包含4项细分目标。视频采用普通话配音，每部分视频时长为3～5 min。（3）下沉准备方案。于患者入组时、出院时、出院后1个月、出院后3个月分别评估髋关节活动能力及生活质量。其中，髋关节活动能力采用Harris髋关节功能评分（100分），得分越高表示患者髋关节活动能力越好［11］；生活质量采用Barthel指数评分（100分），得分越高，表示患者的生活质量越好［11］。详细记录干预方案的执行过程，提炼其对操作者的资质要求、全程操作所需花费的时间和技术难度，评估其在基层推广的可行性及需要改进的地方。

2.2.2 老年THR患者术后分阶段视频回授法康复方案应用成效分析 两组患者入组时的主要一般情况见表1，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组不同时间预后比较见表2，结果显示：两组患者入组时Harris评分和Barthel指数评分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组患者出院时、出院后1个月、出院后3个月Harris评分和Barthel指数评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组THR患者一般情况比较Table 1 Comparison of the general conditions of two groups of elderly patients after total hip arthroplasty

表2 两组THR患者不同时间Harris评分和Barthel指数比较〔M（QR），分〕Table 2 Comparison of the prognosis of two groups of elderly patients after total hip arthroplasty at discharge，1 and 3 months after discharge

2.3 老年THR患者术后院外康复医院-社区-家庭三环节协作流程 基于有效的老年THR患者术后分阶段视频回授法康复方案验证结果，进一步完善绘制第一阶段的康复流程见图2，并重点梳理社区医务团队所需开展的服务内容与相应成本，见表3。

图2 医院-社区-家庭三段式老年THR患者术后康复流程Figure 2 Hospital-community-home three-stage rehabilitation process for elderly patients after total hip arthroplasty

表3 社区环节的“家医驿站”服务内容与成本估计Table 3 Service content and cost estimation of "family doctor station" in community

3 讨论

3.1 老年THR患者术后院外康复医院-社区-家庭三环节协作流程分析 在医院-社区-家庭三个环节中，医院一方面是技术规范的制定者，对整个康复过程能否取得好的效果起到决定作用，但同时从能监管的时间和空间上看，医院又是发挥空间最为受限的一方；而患者家属作为整个过程中的责任枢纽，需要对医疗资源的供应体系有一定了解，才能做好整个过程中的资源寻找、对接与管理角色，这对家属的社会沟通能力、资源获取能力、资源协调能力提出了挑战，对于老年人来说，如果没有子女的介入，将难以完成上述任务；而家庭环境内的一些居家改造则是既价廉又容易实现的，甚至可以由出院前的护送环节供应体系来延伸完成。

社区环节则是整个过程中服务弹性最大、最能作为第一管理人角色的一方。首先，社区全科医生团队有专业的医疗背景，能够完成几乎所有的专业康复执行和指导工作；其次，在新型医疗格局中，社区全科医生有意愿和动力从综合医院专科手中承接辖区内的患者延伸管理工作；再次，全科医生手中有若干可用于与家属沟通、协调双方配合程度的医疗资源，包括社区医院延伸在外的长期照护险、家庭病床、居家上门访视、家庭签约、长处方、延伸处方［14］。社区卫生服务机构内的社区康复门诊、社区康复病房均有较为明确的医疗服务项目和收费体系，而占据较大工作量的沟通、协调、管理、咨询工作属于健康咨询服务，不在目前的医疗收费体系内。如前所述，如果开发好相应的衔接流程，家属的某些工作量可以交给全科医生团队来完成，然而当前针对这一最被需要、最有价值、最耗费时间的服务内容，并没有明确的支付方式和方法。在此背景下，一味要求全科医生团队免费提供，则不可持续。因此，这一环节的政策配套缺失对该协作流程的落地构成了挑战。有研究报道

当前线上轻问诊服务平台可以让患者向医生支付健康咨询服务费［15］，这或许是本研究后期落地可以考虑的方向。此外，全科团队也提到，如果未来政府能够对全科医生管理的对象实现控费结余奖励［16］，上述问题也可以在一定程度上被解决，因为该部分的支付或可在后期费用的节约奖励中有所体现，但这一假设目前还没有清晰的信号表明何时可以真正落实。此外，还有综合医院专科与社区全科之间完成患者信息互通和共享的问题，当前也没有完全解决，没有专门的平台用以实现信息的即时共享，但政府相关方正在推进该工作。

综上，三方协作环节的绘制和分析结果表明，技术和工具不是难题，相配套的信息共享和支付体系是限制因素，需要政府相关方为该环节提供可参考的方案。

3.2 医院环节的技术信息源开发结果与应用成效分析

依据前期协作分工结果，医院环节主要负责开发患者康复期间所需知识、技能、技巧的全部技术信息储备并实现可随时调用。结果显示，本研究采用的分阶段视频回授法标准化程度高，可用于开发其他病种康复内容，且分阶段视频回授法的康复方案开发与后期应用指导仅需要接受过康复指导训练的初级护士即可完成，而常规康复训练指导方式则需要在骨科病房工作3年以上的专科护士才能保障质量，这无疑为后期社区康复的尽早介入提供了可能。即综合医院可以通过短期培训将THR后的康复训练视频及各阶段突发状况处理要点讲授给社区全科团队，社区可以在患者完成手术后承担和接管相应方案的开发与落地执行工作，更利于医院-社区-家庭的网络化康复体系形成［17-18］和患者出院后的延续性康复方案执行落地。且如患者有进一步非手术的住院需求，也可由社区康复病房进一步接管，这在目前上海市部分社区卫生服务中心已有探索［19］。此外，相比于常规康复训练，视频回授法可节约医务人员的操作时间、降低医疗资源投入、提高康复训练效率。

基于分阶段视频回授法的老年THR患者术后康复方案应用结果显示，无论是干预组还是对照组，Harris髋关节功能评分和Barthel指数评分均随时间呈上升趋势。这表明，无论是常规康复指导，还是分阶段视频回授形式的康复指导，均能改善患者髋关节活动能力和日常生活活动能力，促进功能康复［20］。本研究实施康复训练指导时，结合患者及其家属/陪护的文化背景、知识结构、语言特色，尽可能采用通俗、可接受的（如患者及其家属/陪护熟悉的方言）方式进行讲解，减少了患者文化、认知水平、语言背景差异等因素对依从性的影响［21］。

此外，研究结果也显示，虽然入组时两组患者Harris髋关节功能评分和Barthel指数评分差异无统计学意义，但在出院时、出院后1个月、出院后3个月，干预组患者的Harris髋关节功能评分和Barthel指数评分均明显高于对照组。这表明，相比于传统康复训练，分阶段视频回授法、及时的康复目标完成情况评估、下一步康复方案个性化选择，更能促进THR患者髋关节功能的恢复和生活能力的改善。分阶段康复训练因减少了各阶段所需掌握的知识或技能量，有助于改善患者及其家属/陪护掌握效果，从而保障患者出院后的疾病康复。且与传统的以灌输方式为主的单向信息传递模式相比，视频回授的方式是在患者及其家属/陪护观看视频后进行自我掌握情况的评估和补充修正，能有效巩固康复效果［22］。

然而，虽然与传统一次性灌输式（发放健康手册）健康教育方式相比，分阶段视频回授法对THR患者康复有明显优势，但也受到诸多条件限制。首要限制条件是长期稳定的患者陪护人员。本研究在筛选患者入组时，较多地面临患者陪护人员变动，致使7例患者无法入组或在康复过程中脱落。相关研究也证实了患者出院后陪护人员对功能恢复和生活能力的影响［23］。其次是患者及陪护人员的依从性。本研究所采用的视频回授法及定期的跟踪和分享视频多需要通过微信群实现，而目前老年人多不用或不会用智能手机［24］，无法自己接收视频，只能依靠陪护人员，而陪护人员的依从性又受到其自身文化程度、心理状态等的影响［25］，最终进一步影响患者康复效果。这提示，综合医院专科亟须与更为接近患者家庭的社区卫生服务中心合作，探索住院治疗和出院后社区康复无缝衔接的协作模式，以扩大视频回授法的适用范围，进一步改善术后患者的整体康复水平。

3.3 医院-社区-家庭三段式老年THR患者术后康复流程分析 结合康复方案实施效果和运行过程中所反映出来的问题，本研究进一步在初始开发协作流程的基础上绘制医院-社区-家庭三段式老年THR患者术后康复流程。结果发现，要想获得较好的康复效果，必须将全科医生团队作为核心管理者，由其负责出院后3个月内的康复进程跟踪随访，包括：首先，监管患者及其家属按照综合医院康复处方定时、定点、定量完成相应的康复训练，并在整个过程中提供技术指导，以及负责整个康复期间患者各种慢性病的用药调整；其次，患者及其家属遇到任何问题也可以第一时间咨询自己的家庭医生（全科团队）；再次，全科医生监督患者及其家属准时前往综合医院骨科复诊，评估康复训练的成效与问题，专科医生将评估结果第一时间共享给全科医生，并共同协商后续的康复方案。此外，出院后康复的前3个月是决定康复成效的重中之重，但是后续第4到第12个月的持续训练也至关重要。经分析，本研究认为该阶段的康复可以全权交给社区卫生服务机构处理，遇到疑难问题时再由专科介入或者直接转诊至综合医院专科。

患者家庭仍然提供支持和配合的工作，以精力、时间、财力投入为主，同时，如果有全科团队的全面介入，依托其地理位置优势、服务形式优势、服务内容优势、医疗资源优势，患者家庭或可省去几乎全部工作内容，只需要提供财力支持即可。但如前文所述，该环节支付问题需要解决，也即大量的全科医生团队指导、管理、统筹、协调、咨询的服务，需要有合理的支付，来支持该体系的运行。本文进一步尝试计算该环节的服务内容和对应的人力投入及支付，一律按照最大值进行测算，共计3个月内需支付2 280元，平均每个月为760元，每天为25.3元，在上海地区是可以接受的范围，患者家属如愿意支付该笔费用，则无须在后期康复上投入常规关怀以外的精力，对患者家属来说也是一种资源上的节约［26］。按照该单价，后续第4～12个月因需求频率大幅减少，总体费用不会超出第一阶段，如此一来，日均花费将进一步下降（2 280×2/365=12.5元/d），患者承受能力进一步提升。如能解决该环节的支付问题，本研究所绘制的流程将能够落地，远期改善患者手术效果的同时，提高患者康复效果和运动功能，并可能降低再次入院率、降低远期费用，这需要方案运行后进行进一步的卫生经济学评价。

综上所述，基于医院-社区-家庭三段式的老年THR患者术后康复流程中的医院环节康复方案采用分阶段视频回授法是一种值得实践且可能行之有效的术后康复运行方案，有望提高老年THR患者的康复结局、生活质量及远期预后，但需要解决其中社区环节的支付问题。本研究的局限性在于：仅完成了方案开发的阶段，未来是否可真正落地尚需在进一步的研究中回答；此外，本研究所在科室是区域内优势学科，其社区合作基础和患者协作基础相对较成熟，可能不具有广泛的代表性，不能代表一般的区域医疗中心社区协作网络发展水平。在开展同类研究前，需要首先加强对社区和全科的了解及深入互动，才可能协作，进而得出可行的方案。

作者贡献：张君宏、沈谷丰负责文章的构思与设计、结果的分析与解释；崔婷负责研究的实施与可行性分析；毛媛雯、王玲玲负责数据收集；王玲玲、俞蕾、朱月月负责数据整理；刘坚林负责统计学处理；张君宏负责论文撰写、英文的修订，并对文章整体负责，监督管理；沈谷丰负责论文的修订、文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。