北京市社区卫生服务机构传染病防控能力现状及对策研究

苏宁，徐晓敏，朱瑞，张向东，于建平*

传染病的蔓延，特别是重大传染病的蔓延，会对社会稳定和经济发展产生深远影响。通过早发现能及时控制传染源，以最小的社会成本将疫情消除在萌芽状态。北京市作为一座人口超两千万的国际化超大城市，是我国的首都和政治经济文化中心，其超大人口规模、超高人口密度与超强人员流动性为疫情防控工作增加了诸多难度，使其面临着更加严峻的疫情防控形势［1］。社区卫生服务机构作为传染病防控工作的基层单位，是传染病防治的前沿阵地和重要关口，承担着辖区内疫情监测、预防接种、健康宣传及协助疾控部门调查处置暴发疫情和突发公共卫生事件等职责，在疾病群防群控、易感人群保护、传染源控制及健康宣教等方面发挥着积极作用，对有效防控传染病起着重要作用［2］。截至2019年底，北京市社区卫生服务机构服务覆盖居（村）委会的比例已超97%，方便了社区居民就医，缓解了大医院就诊压力［3］。新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情暴露出北京市疾病预防控制体系的“网底”存在着一些薄弱环节，如：疫情发现能力不足，仍依赖于二级和三级医疗机构发热门诊，未能充分发挥疫情监测和处置作用等。因此，本研究对全市社区卫生服务机构开展调查，以全面了解北京市社区卫生服务机构传染病防控能力现状，分析基层防控中存在的问题与不足，发现症结所在，并提出针对性的、契合基层发展情境的传染病防控能力改进策略。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用普查的方法，于2020年5—7月对北京市全部342家社区卫生服务中心（含下属社区卫生服务站）开展调查。

1.2 调查方法

1.2.1 问卷调查 项目组查阅国内外相关文献并咨询社区、疾控机构等该领域高级职称人员，同时结合北京市实际情况及传染病防控能力需求，明确了拟调研内容。在此基础上，设计调查问卷初稿，经高校公共卫生管理、全科医学、流行病与卫生统计等领域副教授及以上职称人员（n=5）反复研讨，对问卷内容进行修订，以确保调查问卷设计科学、严谨。调查问卷的主要内容包括：机构基本情况、服务辖区情况、科室设置情况、人员配备情况、人员培训情况、基础设施情况、公共卫生服务提供情况，以及传染病和突发公共卫生事件应急能力。除传染病检测能力为截至调查当日外，其他调查项目统计周期为2019-01-01至2019-12-31。问卷由北京市卫生健康委员会统一发放与回收，为确保填报机构充分了解调查内容，设置了问卷联系人，方便就问卷内容随时沟通、答疑，避免出现歧义。

1.2.2 现存统计资料收集 利用国家疫情监测网络，收集2015—2019年北京市法定传染病报卡来源。通过北京市社区卫生服务管理中心收集2019年北京市社区卫生工作统计资料汇编，以了解截至2019年底北京市社区卫生服务机构基本情况、人员情况、硬件设施、财务收支及工作量等。

1.3 数据核对与统计学方法 逐份审核收回的调查问卷，发现漏填项及时与填报机构联系人联系并补充，统计过程中发现逻辑错误，及时向机构核实、订正。将调查问卷数据与统计资料汇编数据进行比较，发现不符之处及时与北京市社区卫生服务管理中心和相应机构核实、订正。数据采用SPSS 20.0统计软件进行描述性统计分析，非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，计数资料以频数、百分比表示。

2 结果

2.1 342家社区卫生服务中心情况

2.1.1 基本情况 342家机构中，281家（82.16%）的举办主体为卫生行政部门；163家（47.66%）为全额拨款，143家（41.81%）为差额拨款，36家（10.53%）为自收自支。147家（42.98%）设有病房，其中121家（82.31%）在郊区。15家（4.39%）设有感染疾病科，其中5家（33.33%）由高校举办，10家（66.67%）在郊区。传染病相关科室主要包括预防保健科、健康教育相关科室（健康小屋、健康管理科、多功能健康教育室）、发热门诊、肠道门诊。335家（97.95%）设有健康教育相关科室，90家（26.32%）设有发热门诊〔70家（77.78%）在郊区〕，102家（29.82%）设有肠道门诊，54家（15.79%）同时设有发热门诊和肠道门诊，52家（15.20%）同时设有上述4类科室（朝阳区、海淀区各1家，余50家在郊区），见表1。

表1 北京市342家社区卫生服务中心的基本情况Table 1 Basic information of 342 community health centers in Beijing

2.1.2 服务辖区情况 社区卫生服务中心距离最近二/三级医院的中位距离为5.00（13.50）km，最远为100 km；中位服务面积为 24.70（54.88）km2；中位服务人口数为28 731（42 167）人；60岁及以上服务人口数、儿童管理人口数的中位值分别为5 205（6 288）、1 689（3 290）人。

2.1.3 卫生服务能力情况 （1）342家机构中，147家（42.98%）仍保留有床位，实有住院床位4 776张，其中城六区（包括东城区、西城区、朝阳区、丰台区、石景山区、海淀区）1 582张（33.12%）。（2）平均房屋总面积为4 345.2 m2，其中平均业务用房面积为3 774.8 m2，占平均房屋总面积的86.87%；平均业务用房面积中，平均综合诊疗区面积、平均预防保健区面积、平均住院用房面积分别占45.35%、10.75%、18.96%。（3）财务收入方面，门急诊收入占机构总收入的70.86%，门急诊药物收入占门诊收入的79.89%；财务支出方面，药品费占机构总支出的58.98%。（4）2019年，342家机构的门急诊总人次、出院总人次分别为71 339 883、29 421人次，分别占全市医疗卫生机构总人次的2.7%、0.7%（2019年全市医疗卫生机构诊疗总人次为2.64亿人次、出院总人次为435万人次［4］），见表2。

表2 北京市342家社区卫生服务中心卫生服务能力指标情况Table 2 Medical service capacity of 342 community health centers in Beijing

2.1.4 人员情况 截至2019年底，342家机构共有卫生专业技术人员32 708人，其中医生、护士、专职防保及其他人员数分别为13 451人（41.12%）、9 049人（27.67%）、3 701人（11.32%）及6 507人（19.89%）。

共336家（98.25%）机构填写了调查问卷的人员配置部分，实际在岗人员数为28 809人，执业医师8 658人（30.05%），其中具有中级及以上职称者4 747人（54.83%）。执业类别为“公共卫生”者2 176人（25.13%），在公共卫生岗位工作者2 887人（10.02%），公共卫生岗位工作者中具有中级及以上职称者1 338人（46.35%）。2019年261家机构共派出4 097人到上级机构学习、进修，其中109家机构派出公共卫生人员，具体情况见表3。

表3 北京市336家社区卫生服务中心人员情况Table 3 The composition of healthcare workers in 336 community health centers in Beijing

2.2 342家社区卫生服务中心的传染病防控和突发公共卫生事件应急能力

2.2.1 实验室设置和检测能力 342家机构共有实验室515间，其中P2实验室33间（6.41%）。平均建筑面积为66.75 m2，占平均业务用房面积的1.77%。159家（46.49%）机构可开展HIV检测，11家（3.22%）机构可开展新型冠状病毒核酸检测，6家（1.75%）可开展新型冠状病毒抗体检测。

2.2.2 常见传染病诊治能力 常见传染病共29种，分别为：鼠疫、霍乱、传染性非典型肺炎、肺结核、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、感染性腹泻病、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、钩端螺旋体病、血吸虫病、丝虫病、疟疾、葡萄球菌食物中毒、沙门菌食物中毒。

对于上述29种常见传染病，140家（40.94%）机构无诊治能力，135家（39.47%）机构可诊治1～5种。甲类传染病（鼠疫、霍乱）中，20家（5.85%）机构可诊治鼠疫，41家（11.99%）机构可诊治霍乱。具有诊治能力机构数较多的前3位常见传染病为流行性感冒（151家，44.15%）、感染性腹泻（133家，38.89%）、流行性腮腺炎（109家，31.87%）。可诊治寄生虫类传染病、新生儿破伤风、白喉、疟疾、脊髓灰质炎的机构数均不足20家（5.85%）。具体情况见表4。

表4 北京市342家社区卫生服务中心常见传染病诊治能力Table 4 Common infectious diseases diagnosis and treatment capabilities of community health centers in Beijing

2.2.3 传染病报告能力 342家机构中，210家（61.40%）机构有经过专门培训的负责传染病主检的医师，318家（92.98%）机构设有专人负责传染病疫情和突发公共卫生事件的报告管理工作，318家（92.98%）机构有传染病报告登记本，307家（89.77%）机构能进行传染病网络直报，302家（88.30%）机构能做到“逢疑必送”。

2019年，全市社区卫生服务机构应报告传染病16 428例， 按 时 报 告 16 426例， 及 时 报 告 率 为99.99%；应报告突发公共卫生事件44起，按时报告43起，及时报告率为97.73%。2019年北京市社区卫生服务机构传染病报卡数量占比为1.94%，较2015年的3.49%降低1.55个百分点。

3 讨论

截至2019年底，北京市共有2 153.6万常住人口［3］，社区卫生服务中心342家，平均每家中心覆盖6.3万服务人口。“十四五”期间，将实现社区卫生服务中心街道（乡镇）全覆盖［4］，基层服务网络框架基本搭建完成。社区卫生服务机构作为居民“家门口”的医院，是最贴近社区居民、最了解辖区疾病状况的健康“守门人”，抓好基层“网底”，对于传染病防控能起到事半功倍的效果。因此，社区卫生服务机构在履行基本医疗职责的同时，应重点加强传染病防控能力建设，充分发挥其“哨点”监测作用，实现疫情早发现、早报告、早隔离、早治疗，避免造成更大范围的传播。

3.1 北京市社区卫生服务机构传染病防控存在的问题

3.1.1 公共卫生应急管理体制机制不完善 长期以来，社区卫生服务机构对公共卫生工作的理解存在误区，尽管《中华人民共和国传染病防治法》及相关文件中明确规定了社区卫生服务机构应承担的疾病防控职责，但由于缺乏有效考核机制，社区卫生服务机构在落实过程中往往将工作重点放在预防接种、健康宣教等国家基本公共卫生服务考核项目上，而对于传染病和突发公共卫生事件的发现、报告、处置重视程度不足。此外，社区卫生服务机构层面公共卫生应急机制尚不健全，发生突发疫情，很难快速建立应对方案，造成疫情处理时机延误。

3.1.2 “哨点”监测作用未充分发挥 发热门诊是传染病首诊的主要“门户”，社区卫生服务机构作为居民就诊的第一接触点，最有可能接触到第一个或第一批传染病患者，构建发热门诊、发热哨点诊室，建设上下联动、分工协作的诊疗服务网络，对于突发传染病疫情防控意义重大。但由于发热门诊对环境布局、硬件设备、人员配置等具有相应规范标准，且对机构来说投入产出效率较低，社区卫生服务机构的开办积极性不高。经调查，北京市仅有约1/4的社区卫生服务中心设有发热门诊，其中77.78%分布在郊区。国外基层医疗卫生机构的哨点诊室或哨点医生多承担对不能明确病因、不能完全除外或疑似患者的流行病学调查与登记、病情评估与观察功能，部分在必要时承担一定治疗职能［6］。新冠肺炎疫情防控期间，北京市设立的发热筛查哨点并未达到发热门诊的规范要求，主要功能为测温、流行病学调查及采样，不能进行疾病鉴别或诊治，未充分发挥“哨点”监测作用。目前，上海市、北京市、四川省、山东省等多省份出台了基层医疗卫生机构发热哨点诊室建设规范，但缺乏配套的保障措施。

3.1.3 传染病早期发现能力不足 实验室检测是传染病诊断的基础。调查结果显示，仅有不足50%的社区卫生服务中心可开展HIV检测，仅11家具备新型冠状病毒核酸检测能力，北京市公布的252家新型冠状病毒核酸检测机构名单中并无社区卫生服务机构。社区卫生服务机构对常见传染病，尤其是甲类传染病和少发传染病的诊治能力较弱，能诊治＞10种常见传染病的机构仅29家（8.48%）。设有经过专门培训的负责传染病主检医师的机构仅占61.40%，仍有＞10%的机构不能做到“逢疑必送”，＞10%的机构尚未实现网络直报，影响了社区传染病发现效率。根据国家疫情信息系统统计，北京市社区卫生服务机构传染病报卡数量占比逐年降低，从2015年的3.49%降到2019年的1.94%。如现有能力不能提升，即使实现社区首诊，受制于传染病诊疗能力，也难以发挥社区“早发现”的作用。

3.1.4 医疗卫生资源有限且未得到充分利用 调查数据显示，2019年北京市社区卫生服务中心医疗收入和支出仍以药品费为主。由于社区医务人员诊疗水平相比大医院存在不足、床位少、设备设施落后，居民到社区就诊多是为慢性病开药。多数人患病后更愿意直接到大医院就诊，导致很多传染病不能在第一时间在社区被发现，大医院人群聚集，增加传染病传播风险。蒋荣猛［7］研究显示，2017—2019流感季，由于很多基层医疗卫生机构仅起到登记和转诊的作用，大量患者（包括儿童）涌入综合医院，对综合医院（尤其是儿童医院）造成巨大接诊压力，患者和陪同人员形成人群聚集，严重影响正常医疗秩序，同时也增加了医院交叉感染风险。

3.1.5 传染病防控人才队伍不能满足新时代疫情防控需要 传染病防控需要社区医生、护士及预防保健人员的密切配合。目前存在的问题包括：（1）社区医生、护士及预防保健人员均有很大缺口，特别是预防保健人员，相关统计资料显示，截至2019年底，全市仅有社区专职防保人员3 701人，占社区全体人员的11.32%，社区工作普遍通过“一人兼职多岗”和超负荷完成［8］；（2）社区卫生人员的高级职称占比偏低，特别是公共卫生岗位，人员发展空间受限，人才流失严重；（3）社区卫生服务机构人员在传染病诊疗和防控方面的能力相对大医院和专业机构来说仍较低。

3.2 综合施策，全面提升社区卫生服务机构传染病防控水平

3.2.1 加强公共卫生应急管理体系建设 北京市目前已构建了以市、区两级疾控中心和专病防治机构为骨干，以医疗机构为支撑，以基层医疗卫生机构和村（居）委会公共卫生委员会为“网底”的疾病预防控制网络。为提高社区卫生服务机构公共卫生应急能力，提出以下建议：（1）完善社区卫生服务机构公共卫生应急机制，平战结合，加强演练；（2）健全社区卫生服务机构与街道（乡镇）及辖区疾控机构的协同联动机制，起到上下承转的作用，形成基层公共卫生工作合力；（3）明确社区卫生服务机构的传染病防控职责，并针对传染病发现、报告、处置等各环节制定相应的考核机制，确保工作落到实处；（4）加强社区卫生服务机构规划与标准化建设，提高社区卫生服务机构综合服务能力。

3.2.2 高效推进发热哨点诊室建设 应高度重视发热哨点诊室设置对传染病控制的意义［9］，其是“早发现”的第一个环节。政府有关部门应开展专题研究，统一规划，细化工作方案，结合社区卫生服务机构的工作环境和工作特点，制定相应的保障措施，加大对发热哨点诊室建设的投入，确保房屋、设备及人员到位，使其不流于形式［10］。明确发热哨点诊室的功能，确保常态化疫情防控要求下实现对发热患者的登记、筛查、隔离、报告、治疗、转诊等功能［11］，应急状态下及时对其功能进行调整。国外哨点监测数据的收集主要依赖于家庭医生［12-13］，应以家庭医生为核心，组建由家庭医生、社区护士、公共卫生人员及其他人员构成的传染病防控团队，提高团队整体服务能力，实现传染病早期监测预警。

3.2.3 着力提高传染病诊疗能力 社区卫生服务机构作为距离居民家庭最近的医疗卫生机构，对于传染病防控具有天然的地缘优势，如能充分利用，可大大降低大医院人群聚集引发院感事件的发生，因此应充分发挥社区卫生服务机构健康“守门人”职责［14］。一方面，提升其常见病、多发病诊疗水平，引导居民实现社区首诊，规范就医秩序。另一方面，政府部门应基于社区卫生服务机构传染病诊疗能力不足的实际情况，统筹安排、合理规划，措施包括：（1）加强社区卫生服务机构硬件设施建设［15］，优化区域实验室布局，通过联合共建的形式，提高各社区卫生服务机构实验室检测水平；（2）配置相应传染病诊疗医务人员，对有关人员加强定期培训和进修［16-17］，确保常见传染病能在社区得到诊断，避免传染源流动，造成更大范围传播［18］；（3）加强与综合医院、专科医院的合作，进行优势资源互补，增强社区卫生服务机构传染病诊疗力量［19］。

3.2.4 高度重视传染病防控人才的可持续发展 发展社区卫生服务，人才是第一要素，必须完善社区人才队伍长期建设机制［20］。一方面，应提高对社区卫生服务机构传染病防控工作的重视程度［21］，出台相应保障措施［22］，确保人才“进得来、留得下”［23］；另一方面，提高家庭医生、社区护士及公共卫生人员的业务能力［24］，可通过加强培训、到医院和疾控机构轮转等方式不断强化社区医务人员的临床诊治及防控技术水平。

综上所述，北京市社区卫生服务机构在传染病防控体制机制、发热哨点诊室建设、诊疗能力、人才队伍建设等方面存在一定问题，为筑牢基层公共卫生防线，应从顶层设计入手，加强体制机制、硬件设施及人员能力建设，尽快弥补“短板”与不足。

作者贡献：苏宁负责研究方案的设计、数据质量控制、文章构思与论文撰写；于建平负责研究方案的设计及文章的审核；徐晓敏、朱瑞负责数据的收集、整理与分析；张向东负责部分统计资料的提供与解释。

本文无利益冲突。