社区骨质疏松双向转诊实施现状分析与优化建议

杨蓝，周鹏，杜杰，薛斌，卫洋洋，刘海蛟，顾文钦

骨质疏松是一种与增龄相关的骨骼疾病，随着病情进展，骨量不断丢失，骨微结构破坏，患者会出现骨痛、脊柱变形，甚至发生骨质疏松性骨折等较为严重的后果［1］。骨质疏松的分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担疾病不同阶段的治疗，进而实现有效利用卫生资源、做好骨质疏松防控和管理的目标［2］。在骨质疏松的分级诊疗中，基层首诊、双向转诊是重要且难以落实的环节，而双向转诊又因涉及多方技术协作和利益协调成为最难以把握的环节。尽管《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》［2］中提到了不同医疗机构在骨质疏松分级诊疗中的流程和分工，但对于实际医疗场景中的应用指导价值有限，因为指南只解决技术分工的问题，而无法涉及实现分工所需要的人力与非人力资源配置、不同机构与角色间技术协作背后的利益共享机制等问题。此外，不同地区间、不同级别医疗机构间的骨质疏松诊疗水平也存在明显差异［3］，尤其是社区卫生服务机构间的服务水平差异较大。正是因为不具备上述前提条件，限制了后续基层首诊、双向转诊的落实［4］。在此背景下，本研究拟对国内、外社区开展骨质疏松双向转诊情况进行系统文献回顾，以梳理并总结国内、外同行在社区骨质疏松双向转诊上的实践与探索，进而提炼出可供广泛参考的模式、方法、原则及具体做法等，为同行，特别是上海地区同行，落实骨质疏松基层首诊、双向转诊提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献来源与检索策略 于2019年6月，计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、Web of Science、Science Direct数据库，以获得国内、外社区骨质疏松双向转诊相关文献。文献发表时间设置为1999-01-01至2019-06-15。 中文检索词为：“骨质疏松”and“转诊”；“骨质疏松”and“社区”and“医院”；“骨质疏松”and“分级诊疗”；“骨质疏松”and“社区”and“管理”。 英 文 检 索 词 为："osteoporosis" and "referral"and "community"；"osteoporosis" and "community" and"hospital"；"osteoporosis" and "classified diagnosis and treatment"；"osteoporosis" and "fracture liaison service"；"osteoporosis" and "community" and "management"。同时，以“骨质疏松”“双向转诊”为检索词，检索国家卫生健康委员会官网、上海市卫生健康委员会官网，以获得骨质疏松转诊相关文件。

1.2 文献纳入及排除标准 纳入标准：（1）以骨质疏松分级诊疗和骨质疏松双向转诊为主要研究方向；（2）涉及骨质疏松分级诊疗、社区综合管理、双向转诊、社区和医院联合防治模式及开展现状，且信息详尽；（3）文献类型为期刊论文、学位论文、会议论文，文献体裁不限。剔除其他类型文献和重复发表文献。

1.3 资料提取与分析 提取的主要资料包括：社区骨质疏松双向转诊模式的预期发展目标、双向转诊类型、双向转诊模式构建方法、双向转诊参与机构和人员、双向转诊标准、双向转诊实施效果、双向转诊面临的问题等。由一名项目组成员进行资料提取，另一名成员对纳入文献和提取资料进行核对，不一致之处通过讨论达成一致。

2 结果

2.1 文献检索结果 最终纳入中文文献14篇［2-15］、英文文献5篇［1，16-19］，文献筛选流程见图1。因卫生政策研究类文献尚缺乏标准报告规范，表达形式较为多样，故无法对其进行评价，仅作为讨论评分参考资料。

图1 文献检索筛选流程图Figure 1 Literature searching and screening flowchart

2.2 社区骨质疏松双向转诊研究现况

2.2.1 社区骨质疏松双向转诊的预期发展目标 现有文献结果显示，社区骨质疏松双向转诊模式的预期发展目标包括：实现骨质疏松规范化管理［8］；开展基层首诊，畅通双向转诊，急慢分诊，上下联动［4］；通过长期管理降低医疗费用，减轻患者及家庭的经济负担［6］。

2.2.2 社区骨质疏松双向转诊的模式、构建方法、转诊机构及相关人员 通过文献梳理发现，尚未见成体系、成规模、常态化的双向转诊模式，但基本可梳理出一般转诊流程，包括：社区卫生服务机构筛查、诊断、评估，需要转诊→ 二、三级医院确诊并制定治疗方案→返回社区管理、随访［4-9，11］；社区卫生服务机构筛查、诊断、评估，无须转诊→社区制定治疗方案并进行管理、康复指导、随访［3-4］。在建立双向转诊流程中，不同类型的主导者和发起者构建双向转诊流程的方法、涉及的转诊机构及人员等见表1。构建方法基本是从流程管理的一般范式入手［8］，或者从单病种切入后的“以患者为中心，协调各科资源”原则入手［4，8］。涉及的转诊机构及人员基本是以“下转上”为主［6-7，9］，由专科医生发起的“上转下”尚处于建议、构想阶段［5］。

表1 社区骨质疏松双向转诊模式的构建方法和转诊机构及人员Table 1 Development methods for different types of bi-directional referrals for community osteoporosis patients and the involved serving institutions and medical workers

2.2.3 社区骨质疏松双向转诊的转诊标准 目前，骨质疏松在社区卫生服务机构与二、三级医疗机构间的双向转诊指征缺乏明确量化指标。通过系统回顾文献总结如下：对于在社区初筛、有相关症状和体征但无确诊条件、需转至上级医院明确诊断并制定治疗方案者，及时转诊［4-9］；对于已明确为非原发性骨质疏松、但病因未明或疑似继发性骨质疏松者，及时转诊［4-9］；对于严重骨质疏松骨折需要外科治疗者，及时转诊［11］；对于转回社区随访、按上级医院制定治疗方案规范治疗后症状和体征无改善者，及时转诊［6-7，9］；对于已确诊为骨质疏松并发心脑血管疾病或其他内分泌代谢疾病或出现新的特殊情况、社区处理困难者，及时转诊［11］。转诊后，社区医生应于两周内进行随访，了解进一步检查和治疗情况。上级医院明确诊断并制定治疗方案后，将患者转回社区进行长期、规范随访和管理，并要求患者定期（一般为0.5～1.0 年）到上级医院复诊，以评估其管理效果［12-13］。

2.2.4 社区骨质疏松双向转诊的实施效果与面临问题社区骨质疏松双向转诊应用过程中的实施效果和主要面临的问题见表2。

表2 不同类型社区骨质疏松双向转诊模式的效果与问题Table 2 Effects and problems during the implementation of different types of referrals for community osteoporosis patients

3 讨论

3.1 骨质疏松双向转诊流程与标准欠清晰，“上海模式”具有借鉴意义 本研究从国内、外社区骨质疏松双向转诊的预期发展目标、模式类型、模式构建方法、双向转诊参与机构和人员、双向转诊标准、实施效果和面临问题7个方面进行整理、分析。从发表数量来看，国内、外已报道的管理模式中，上海地区的报道占大多数。从内容来看，上海地区的报道既关注骨质疏松骨折后患者的管理［5］，也强调基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动［4］。目的是实现骨质疏松规范化管理，并通过长期管理降低医疗费用、减轻患者及家庭经济负担［6］，以及降低患者失访率，实现信息共享［11］。其他地区的研究，则主要关注骨质疏松骨折后患者的管理［4，11］，且多数研究由专科发起。整体而言，上海地区在社区骨质疏松双向转诊和综合防治上探索得更深入，其“强调社区地位、重视组合签约、强化双向转诊”的做法，不仅有利于科学有效地管理骨质疏松患者，而且与目前国家推进的分级诊疗政策相契合，可为分级诊疗制度下的慢性病管理提供可复制经验［11］。

3.2 实现双向转诊需要关注协作双方的切实利益 已报道的、较为成熟的管理模式〔如骨折联络服务（FLS）、戴明环（PDCA）管理、病患跟踪管理（PTM）〕中，研究者更偏好探索骨质疏松骨折后患者的管理，此类研究成果虽然在很大程度上降低了该人群的骨折风险［16］，但无助于降低整个骨质疏松人群总数的增加。

上海推行的“1+1+1 ”签约模式［6］、“社区诊疗管理模式或与二、三级医院联合模式”［7，9，11］，在范围上覆盖了整个人群（一般人群、高危人群、骨质疏松患者及骨质疏松性骨折患者），但探讨的重点在于建立“早预防、早筛查、早干预”的全链条、全人群管理模式，尚缺乏针对双向转诊技术细节的探讨。这是由于我国推进单病种人群防治时，通常是从社区筛查开始，然后部署社区卫生服务机构的软、硬件设施和人才胜任力要求，在完成以上基础的建设和配置后，更为细节的协作关系建立则更多依赖机构自身探索，而目前大部分社区还在推进骨质疏松防治的基础建设进程中，对于如何实现双向转诊尚缺乏深入探索［14］。有限的转诊内容显示，目前的双向转诊过于强调单方面的社区卫生服务机构因配置、人才、服务能力问题而不得不转诊，并未挖掘自身的“长板”；过于强调转诊行为，顾及技术上的划界，而忽略了执行人对利益的诉求。要加快双向转诊的建设，必须从执行双方的定位和利益双重角度出发，首先厘清问题的本质，然后再思考应对策略。

双向转诊的本质是来自两个不同的机构、学科背景大致相同的两个学科之间的基于技术分布差异的业务协作，首先是有共同的学科背景，其次是有共同的防控目标，再次至少应体现各自的技术特长或优势。落实到执行中，社区对专科的需求，在短期内是上转患者、解决患者问题，在长期内则还需要专科配合、共同实现控费目标。目前社区的“下转上”并不明显，有些社区甚至依赖“上转下”的病源，削弱了社区在推动双向转诊时的地位和“话语权”［20］。专科对社区的需求，既包括病源支持，也包括通过长期跟踪管理改善患者预后以提高综合医院专科治疗预后指标，还包括部分社区卫生服务机构提供的科研数据支持。目前，来自社区的病源支持并不明显；多数社区尚未实现长期跟踪管理；科研支持，一方面受限于综合医院专科的意识和需求，另一方面受限于社区自身与辖区内居民的关系和社区动员能力。总体而言，双方有序而成熟的合作关系还处在起步阶段。

应采取何种策略加速现状的改善和优化？核心在于社区卫生服务机构“主动出击”。社区卫生服务机构如何做好病源收集、长期跟踪管理、数据收集？如何从当下开始其中的关键资源配置和核心技能提升？只有做透、做好这几个关键动作，社区才有望在双向转诊中获得技术优势和“话语权”，改善当前的双向转诊现状。更进一步地，如何解决其中首要且最难突破的“病源收集”问题？其放在社区的场景中，必须从“有效的社区动员”开始，获得社区居民的广泛参与，才能逐步筛查出高危人群，使其更早进入诊治环节。就目前政策而言，社区在全面推行家庭医生签约制度［21］，而各社区卫生服务机构也将签约率列为重要任务，社区全科医生及其团队开始广泛接触社区人群并形成常态。在全科医生团队与居民成功签约的过程中，最大的技术难点是提供居民需要的服务［22］，否则居民将缺乏与全科医生签约的动力。一方面，由于全科医生正在主动和不断地深耕社区，已有相应的人力、资源及渠道部署在社区；另一方面，全科医生团队也需要解决居民所关心的健康问题，从而形成需求，构成签约前提。骨质疏松作为一个社区中老年人群高发的健康问题，完全可以成为全科医生团队签约的有效服务内容之一。首先，需加强的是社区全科医生对骨质疏松的认识，从而借助社区全科医生与居民的接触，由其传递骨质疏松相关信息实现、推进各种筛查手段，提高居民的应筛率和骨质疏松患者的就诊率。同时，要保证此工作长期推进，必须考虑社区全科医生相应的知识储备、时间分配、劳务回报三大问题。

3.3 基层物资配备必须与其分工一致，以利于长期跟踪管理 除强化培训使社区全科医生具备足够的知识储备外，与分工相对应的筛查、诊断、治疗工具也必须齐全，否则就会导致居民在社区中可停留的环节十分短暂，无法发挥常见病与多发病诊治作用，甚至可能引发居民“浪费时间却不能解决问题”的反感［23］。目前的转诊主要靠配置上的限制来实现，基层在物资配备上的缺乏是广泛的。而在骨质疏松防治方面，社区更是缺少诊断设备设施和基本治疗药物。经常出现所需设备采购经费超出社区可配置上限等问题，应在政策推行初期就关注和解决此类问题。目前，通过多方努力，上海地区已有多家社区配备了相应检查设备和基本治疗药物，但还需加快完善符合诊断“金标准”的设备〔双能X线吸收测量仪（DXA）〕购入［14］，以期准确完成社区初筛，使患者可被“早发现、早治疗”。

3.4 分工细节与转诊指标是关键 落实居民进入防治流程的切入点（全科医生）、落实工作所需的物资工具等之后，具体到转诊环节，文献梳理结果显示，目前骨质疏松在社区与二、三级医疗机构间的双向转诊指征缺乏明确的量化指标，如何控制其中的细节、使双向转诊更流畅，还有待进一步探讨。需同步完善社区与二、三级医院间的患者信息沟通平台，减少重复检查，做到信息共享［15］。

综上，要做好社区骨质疏松防治的双向转诊，首先应明确双向转诊的本质，其次要找到关键环节和切入口，再次必须配置相应工具，最后应围绕落实转诊来设计可操作的流程，才能使双向转诊真正落地。上海地区起步较早，其在防治范围和推行节奏的部署上值得借鉴。

作者贡献：周鹏进行文章的可行性分析；杜杰、卫洋洋进行文献/资料收集；薛斌、卫洋洋进行文献/资料整理；杨蓝撰写论文；刘海蛟、顾文钦进行论文的修订；刘海蛟负责文章的质量控制及审校；顾文钦进行文章的构思与设计，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。