移动终端APP对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的管理效果研究

赵新颖，吴浩，高文娟，葛彩英，李智莉，孔慜，陈颖，朱夏媛

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以持续呼吸症状和气流受限为特征，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，是一种常见的慢性进展性疾病［1］。COPD稳定期是指COPD患者咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。长期有效的健康管理能够延缓COPD疾病进程，提高患者的生活质量［2］。移动医疗可以实现医患之间的高效连接，是进行慢性病管理的重要载体［3-6］。APP作为其中一类新兴形式，因其低成本和普及性，能够有效提升健康医疗服务的效率和质量，扩大资源供给，拓展更多的服务渠道，延伸和丰富服务内容［7-9］。然而已有的少数研究对APP如何影响COPD稳定期患者的管理效果缺乏综合审视［10-11］。本研究观察移动终端APP应用于COPD稳定期患者的管理效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北京市丰台区方庄社区卫生服务中心2019年1—12月接诊的COPD稳定期患者80例，按计算机生成的随机数分为对照组和观察组，每组40例。干预12个月后，对照组脱落3例，观察组脱落0例。两组完成干预随访患者的性别、年龄、文化程度、吸烟情况、确诊时间、肺功能严重程度分级、既往1年内急诊次数、既往1年内住院次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组COPD稳定期患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information of between two groups of stable COPD patients

纳入标准：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》中COPD诊断标准，即吸入支气管舒张剂后，第1秒用力呼气末容积（FEV1）占用力肺活量（FVC）百分比 ＜70%［12］；（2）年龄≥35岁，既往1个月内无急性加重史、无罹患普通感冒及其他呼吸道感染性疾病，处于COPD稳定期；（3）愿意签约，会下载并使用“身边医生”APP；（4）有一定的沟通交流能力，能理解、接受慢性病管理的指导和评价；（5）患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准：（1）患有除COPD外的呼吸系统疾病，如α1-抗胰蛋白酶缺乏症、支气管扩张症、肺纤维化、肺动脉高压等或肺切除术后；（2）年龄＞80岁；（3）妊娠或哺乳期女性；（4）伴有精神疾病，或者其他原因无法配合调查。

1.2 研究方法 对照组进行常规的门诊治疗，给予支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰药物等治疗，针对门诊诊疗过程中出现的健康问题进行健康教育，每月1次。观察组在常规的门诊治疗和健康教育基础之上，发放家庭医生联系卡，家庭医生团队成员帮助患者下载手机“身边医生”APP，并教会其使用方法；利用该APP实现医患时时互动，每月定期随访1次，随访患者相关症状、用药情况等，每月定期开展线上健康教育1次，共12次，内容包括认识COPD、COPD预防措施、认识COPD药物、了解肺功能、COPD的心理影响、戒烟、营养支持、中医药治疗、排痰技巧、家庭长期氧疗和雾化、呼吸肌训练、运动训练。在研究的起始阶段及12个月后对研究对象进行自拟问卷调查和肺功能检查，调查问卷信度为0.75，效度为0.84。本研究经北京市丰台区方庄社区卫生服务中心伦理委员会批准（批准文号：2019-12-2），患者均签署知情同意书。

1.3 观察指标 （1） COPD知识掌握指标：按照患者干预前后对COPD相关知识的回答判断其知识增加情况（具体题项见表2），若患者干预后对某类知识（病因、主要症状、预防措施）的了解丰富度超过干预前，则计为“1”，否则计为“0”。随后统计对照组和观察组知识增加的例数之和。（2）呼吸技能掌握指标：询问患者是否掌握缩唇呼吸和腹式呼吸相关技能［2］，并根据患者演示操作，评估其回答是否属实，回答“是”并且评估属实，属于掌握，统计掌握者例数。（3）心理状况指标：考虑到问卷的篇幅限制，对抑郁自评量表（PHQ-9）和焦虑自评量表（GAD-7）进行简化，通过询问患者两周内抑郁和焦虑情绪出现的频率评估其情绪状态，“完全没有”计1分，“≤7 d”计2分，“＞7 d”计3分，“几乎每天都有”计4分，统计平均得分情况，数值越低，某类情绪出现的频率越低。缩减题项的测量方式虽有局限，但能够有效应用于临床环境，在一定程度上反映了患者的心理状况［13］。（4）治疗依从性：包括正确服药（以吸入制剂为主，少部分患者有口服药物）、饮食控制、呼吸功能锻炼依从程度［14］，患者回答“总是”计1分，“经常”计2分，“有时”计3分，“偶尔”计4分，“从来没有”计5分，统计平均得分情况。数值越小，治疗依从性越高。（5）肺功能指标：包括FEV1占预计值百分比（FEV1%）、FEV1/FVC。（6）临床症状指标：采用COPD患者自我评估测试问卷（CAT）和改良版英国医学研究学会呼吸困难量表（mMRC）评估患者的呼吸症状［12，15-16］，CAT共8个问题，根据症状的严重程度，每个问题计为0～5分，统计得分之和；mMRC将呼吸困难严重程度分为0～4级，分别赋值0～4分，统计得分情况。（7）急性加重指标：询问患者1年内因COPD发作急诊和住院的次数［12，17］。

表2 COPD稳定期患者观察指标的测量题项Table 2 Measurement indices for assessing intervention effect in stable COPD patients

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较方差齐采用独立样本t检验，方差不齐采用t'检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05 。

2 结果

2.1 两组COPD稳定期患者COPD知识与呼吸技能掌握情况比较 观察组中对COPD的病因、主要症状、预防措施知识增加的患者占比高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。干预前，两组患者缩唇呼吸、腹式呼吸的掌握情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者缩唇呼吸、腹式呼吸的掌握情况好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 干预后两组COPD稳定期患者知识增加情况比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of COPD knowledge increase after intervention between two groups of stable COPD patients

表4 干预前后两组COPD稳定期患者技能掌握情况比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of pre- and post-intervention grasp of breathing skills between two groups of stable COPD patients

2.2 干预前后两组COPD稳定期患者负性情绪比较干预前，两组患者抑郁情绪、焦虑情绪评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者的抑郁情绪、焦虑情绪评分低于干预前，且低于干预后对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 干预前后两组COPD稳定期患者负性情绪得分比较（±s，分）Table 5 Comparison of average negative emotion scores between two groups of stable COPD patients before and after intervention

表5 干预前后两组COPD稳定期患者负性情绪得分比较（±s，分）Table 5 Comparison of average negative emotion scores between two groups of stable COPD patients before and after intervention

注：a表示t'值；b表示与同组干预前比较，P＜0.05

组别 例数 抑郁情绪 焦虑情绪干预前 干预后 干预前 干预后对照组 37 1.86±0.87 2.17±0.97b1.78±0.83 2.11±0.98b观察组 40 1.78±0.77 1.30±0.46b1.75±0.84 1.23±0.42b t（t'）值 0.459 4.964a 0.145 5.050 P值 0.647 ＜0.001 0.885 ＜0.001

2.3 干预前后两组COPD稳定期患者治疗依从性比较 干预前，两组患者治疗依从性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，对照组正确服药、饮食控制、呼吸功能锻炼治疗依从性得分与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组正确服药、饮食控制、呼吸功能锻炼治疗依从性得分低于干预前，且低于干预后的对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 干预前后两组COPD稳定期患者治疗依从性比较（±s，分）Table 6 Comparison of treatment compliance between two groups of stable COPD patients before and after intervention

表6 干预前后两组COPD稳定期患者治疗依从性比较（±s，分）Table 6 Comparison of treatment compliance between two groups of stable COPD patients before and after intervention

注：a表示t'值；b表示与同组干预前比较，P＜0.05

组别 例数 正确服药 饮食控制 呼吸功能锻炼干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 37 2.21±0.73 2.19±0.81 2.53±0.91 2.44±1.05 4.76±0.51 4.75±0.51观察组 40 2.14±1.15 1.28±0.43b 2.53±1.32 1.32±0.73b 4.64±0.66 2.56±0.58b t（t'）值 0.321a 6.086a 0.001a 5.394a 0.924 17.439 P 值 0.750 ＜0.001 0.999 ＜0.001 0.359 ＜0.001

2.4 干预前后两组COPD稳定期患者肺功能指标比较 干预前，两组患者FEV1%、FEV1/FVC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，对照组FEV1%、FEV1/FVC与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的FEV1%、FEV1/FVC均高于干预前，且高于干预后的对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表7。

表7 干预前后两组COPD稳定期患者肺功能指标比较（±s，%）Table 7 Comparison of pulmonary function indices between two groups of stable COPD patients before and after intervention

表7 干预前后两组COPD稳定期患者肺功能指标比较（±s，%）Table 7 Comparison of pulmonary function indices between two groups of stable COPD patients before and after intervention

注：a表示与同组干预前比较，P＜0.05

组别 例数 FEV1% FEV1/FVC干预前 干预后 干预前 干预后对照组 37 58.56±16.69 58.01±15.56 59.06±7.25 58.49±7.06观察组 40 60.30±18.33 65.45±16.69a 58.69±8.06 61.97±7.39a t值 0.438 2.004 0.208 2.094 P值 0.662 0.049 0.836 0.040

2.5 干预前后两组COPD稳定期患者临床症状指标比较 干预前，两组患者CAT评分、mMRC评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，对照组患者CAT评分、mMRC评分高于干预前，观察组患者CAT评分、mMRC评分低于干预前，且观察组低于干预后对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表8。

表8 干预前后两组COPD患者临床指标的比较（±s，分）Table 8 Comparison of clinical indices in two groups of stable COPD patients before and after intervention

注：a表示与同组干预前比较，P＜0.05

组别 例数 CAT评分 mMRC评分干预前 干预后 干预前 干预后对照组 37 21.14±4.54 21.50±4.22a2.67±0.76 2.83±0.70a观察组 40 20.25±5.88 19.00±5.50a2.48±0.99 2.13±0.88a t值 0.732 2.205 0.956 3.853 P值 0.467 0.031 0.342 ＜0.001

2.6 干预前后两组COPD稳定期患者急性加重情况比较 干预前，两组急诊次数、住院次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，对照组急诊次数、住院次数与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组急诊次数、住院次数少于干预前，且急诊次数少于干预后的对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表9。

表9 干预前后两组COPD稳定期患者急性加重情况的比较（±s，次）Table 9 Comparison of average number of emergency attendances due to acute exacerbation of stable COPD between two groups before and after intervention

表9 干预前后两组COPD稳定期患者急性加重情况的比较（±s，次）Table 9 Comparison of average number of emergency attendances due to acute exacerbation of stable COPD between two groups before and after intervention

注：a表示t'值；b表示与同组干预前比较，P＜0.05

组别 例数 急诊次数 住院次数干预前 干预后 干预前 干预后对照组 37 1.58±0.77 1.67±0.79 1.19±0.40 1.14±0.35观察组 40 1.65±0.80 1.23±0.53b 1.30±0.56 1.08±0.27b t（t'）值 0.369 2.847a 0.997a 0.899 P值 0.713 0.007 0.325 0.372

3 讨论

COPD作为一种慢性进展性疾病，在稳定期进行健康教育、药物服用、康复练习等综合防治措施，有助于改善患者肺功能，减轻临床症状，改善生活质量［1-2］。我国COPD社区管理的起步时间较晚，目前COPD管理的主要方式仍是线下管理，如以医院科室为核心开展的营养管理［18］、药物治疗管理［19］，或是医疗团队结合社区开展的规范化管理［20］。此类管理方式的服务形式较为单一，普及范围有限，不利于长期实施。

网络为多样化、大面积、低成本管理提供了有效的途径。其中，迅速普及的移动终端可以在低成本条件下实现实时的医患交流和健康普及，有潜力成为长期管理的有效载体。相较于传统的线下管理方式，利用移动终端APP对COPD稳定期患者进行管理存在以下优势：第一，管理方式便捷，可以突破时空限制［21-23］。第二，管理形式多样，可以借助图文、视频等多媒体形式提高患者对COPD的认知水平和技能掌握水平，进而改善患者的治疗依从性、情绪状态和临床表现［2］。第三，管理活动个性化，一方面可以实时检测患者指标［11，24］，借助数据分析技术实现个性化的内容推送；另一方面可以实现大范围的医患匹配，充分利用现有的医护资源提供实时互动，这有利于随时把握患者情况，随时解决患者问题，预防急性加重，阻碍疾病进展［25］。

相较于传统的管理手段，通过移动终端APP进行管理的方式会对COPD稳定期患者的生理和心理产生全方位的影响。然而，讨论移动医疗手段与COPD稳定期患者管理效果的多数实证文章却依旧停留在传统的评估方式，仅关注患者的治疗依从性、功能指标、临床症状指标等直接表现。如，王婷等［10］发现基于APP的自我管理模式能够有效提高COPD患者的自我管理能力，改善其呼吸困难症状；来薇等［26］认为基于移动终端的管理干预可以提高COPD患者自我管理能力和生活质量；苏宁等［27］发现手机APP与微信群的联合使用可在延续性护理中有效改善COPD患者的治疗依从性和临床症状。

因此，本研究尽可能地纳入各类评估方式，以研究移动终端APP对COPD稳定期患者的综合管理效果。研究结果表明：通过移动终端APP对COPD稳定期患者进行长期管理，采取线上健康普及教育、定期随访、医患互动等方式，能够有效帮助患者增加知识储备，掌握必备技能；缓解患者的负面情绪，减轻其抑郁和焦虑情绪；提高患者的治疗依从性，改善其肺功能指标和临床指标，避免急性加重状况频发，移动终端APP能够有效提高COPD稳定期患者的综合管理效果。但本研究未采用盲法设计，故可能存在霍桑效应。另一方面，由于本研究是对移动终端APP管理效果的综合评估，未能对各个项目展开更加深入的探讨。例如，通过移动终端APP的管理如何缓解患者的负面情绪？未来可对相关问题进行深入讨论，为改善移动终端APP的设计、使其充分发挥功能优势提供指导意见。

作者贡献：赵新颖、吴浩、高文娟、葛彩英、李智莉、孔慜、陈颖、朱夏媛负责文章的构思与设计；吴浩对文章整体负责，监督管理；赵新颖、李智莉、孔慜负责数据收集；陈颖、朱夏媛负责数据整理；高文娟、朱夏媛负责统计学处理；赵新颖负责论文撰写；李智莉、孔慜负责论文的修订；吴浩、葛彩英负责质量控制及审校。

本文无利益冲突。