城市社区卫生服务中心儿童健康服务能力现状研究

王晰，殷涛，杨慧敏，政晓果，李瑞莉，王利红，尹德卢

随着我国全面“二孩政策”的落实，儿童的数量在逐步增长，对儿童健康服务的需求也将会大幅度增加。儿童医疗和保健是儿童健康服务的重要组成部分，基层医疗卫生机构以其综合、连续、协调、方便、经济等特点，承担着基本的儿童常见病和多发病诊疗、计划免疫、儿童健康管理等服务，在儿童健康服务中应该发挥基础作用［1］。但我国儿童健康服务仍然面临着工作压力繁重，医务人员数量短缺、知识技能缺乏，儿童药品、设备设施配备不足等众多问题。本研究拟对社区卫生服务中心的儿童健康服务能力现状进行调查分析，以发现当前儿童健康服务的问题及改进方向，为相关部门制定政策提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2020年4月，采用多阶段分层随机抽样法进行抽样。第一步在直辖市、副省级城市、省会城市、地级市按随机数字表法，每个级别抽取2～3个城市，结果为直辖市（北京、上海）、副省级城市（哈尔滨、厦门、西安）、省会城市（石家庄、合肥、兰州）、地级市（镇江、岳阳、包头）；第二步计划在已抽取的城市中各抽取4家社区卫生服务中心，要求涵盖“不具备儿科门诊”“不具备儿科门诊但全科医生兼看儿科”“开设儿科门诊但不具备儿科病房”“开设儿科门诊且具备儿科病房”4种模式。但部分城市的社区卫生服务中心未包含4种模式，且“开设儿科门诊且具备儿科病房”的机构在全国数量较少，因此按方便抽样的原则，又补充了省会城市（成都）、地级市（湓城、柳州）3个城市。最终抽取了14个城市的35家社区卫生服务中心及样本中心的全部儿童相关服务人员作为本次的研究对象。

1.2 调查方法

1.2.1 样本中心填写调查表 在课题组前期研究基础上［2-4］，自行设计“社区卫生服务中心儿童健康服务能力调查表”，由中心相关负责人以线上自填调查表的形式收集数据。本研究的调查指标基于2019年数据，主要包括：基本情况、健康服务开展情况（如儿科门诊人次、儿科入院人次、疫苗接种率等）、能看儿科的卫生技术人员数（包括儿科医生和具有儿科转岗资质的全科医生）、儿童常见药品配备率（如青霉素、小儿钙剂、小儿肺热咳喘口服液等）、儿童常用设备配备率（如身高体重计、视力筛查仪、听力筛查仪等）及儿科诊疗相关科室面积等投入情况。线上调查表回收以后，由专业人员进行数据逻辑核实，对存在逻辑错误的调查表采用电话复核，确保数据真实有效。

1.2.2 样本中心社区儿童健康服务人员问卷调查 采用课题组设计的“基层卫生服务机构儿童卫生服务人员知识技能水平测试及满意度调查问卷”，由机构负责人发放“问卷星”链接，对样本机构的儿科医生、儿保医生及负责儿科的全科医生进行线上调查。共发放问卷1 548份，剔除不符合执业类型要求的问卷549份，共回收有效问卷999份。满意度包含满意、一般、不满意3个维度，主要涉及工作环境、工资待遇、中心内部管理情况、职业发展前景、工作岗位受重视程度、工作负荷等方面。知识技能参考执业医师考试内容，涵盖了常见病诊断、危急值判断、婴幼儿护理等方面，共设置了7道选择题目。

1.3 质量控制 本研究设计之初，指标选取遵循时效性、代表性、确定性、灵敏性、可行性等原则。指标设计完成后，广泛征求相关专家意见进行完善修改。开展正式的问卷调查之前，先选取1家社区卫生服务中心进行预调查，及时调整问卷中存在的问题和错误，修正和完善问卷内容。调查期间，每个中心招募1名调查员。对负责调查问卷的研究人员进行统一系统培训，明确调查过程中的权责分工，强调问卷调查易出现的问题和解决措施，在开展过程中，现场不得有除调查人员之外的其他无关人员在场，保证现场安静有序。

1.4 统计学方法 采用Excel 2003进行数据核对整理，采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理和统计。正态分布计量资料以（±s）表示，非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 样本中心基本情况 本次调研的35家社区卫生服务中心多集中在副省级城市，共11家（31.43%），其次为地级市9家（25.71%）、省会城市8家（22.86%）、直辖市7家（20.00%）。在辖区类型方面，分布在市中心辖区的较多，为24家（68.57%），其次是城乡接合部7家（20.00%），分布在郊区的中心数量最少，为4家（11.43%）。35家中心均是医保定点机构，其中1家非医共体机构，2家非独立法人机构，实行收支两条线的中心25家（71.43%），以政府为举办主体的机构24家（68.57%）。

2.2 人才队伍建设情况

2.2.1 人员数量、学历、职称现状 35家样本中心中，22家（62.86%）有儿科医生，31家（88.57%）具有通过儿科医生转岗培训的全科医生，35家（100.00%）具有儿保机构。样本中心卫生技术人员总数8 009人，191人（2.38%）为儿科医生〔即执业范围含儿科学的执业（助理）医师〕，其中本科及以上学历154人（80.63%），主治及以上职称112人（58.64%）；488人（6.09%）为负责儿科的全科医生（即通过儿科转岗培训的全科医生），其中本科及以上学历293人（65.37%），主治及以上职称387人（79.30%）；样本中心儿保医生320人（4.00%），其中取得医师资格者267人（83.44%），取得培训合格证书者263人（82.19%）。不同城市级别样本中心具备儿童健康服务人员情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同城市级别的社区卫生服务中心具备儿童健康服务人员情况比较〔%（n/N）〕Table 1 A comparison of childcare providers in community health centers sampled from cities of different levels

2.2.2 知识水平和满意度 本次调查人员共999人，其中儿科医生191人，看儿科的全科医生488人，儿保医生320人。共涉及的知识水平答题平均正确率为（52.40±21.93）%，其中正确率最高的“12月婴儿发育异常判断”，正确率为76.78%（767/999）；正确率最低的题目是“儿童用药剂量的计算”，正确率仅有15.12%（151/999）；有3道题的正确率不足50%。不同类型医务人员“12月婴儿发育异常判断”“注射疫苗后不良反应”“惊厥护理”“麻疹并发症”答题正确率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其他题目答题正确率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 不同类型医务人员各项知识技能问题回答正确率比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of pediatric knowledge level between different types of childcare providers

本次调查员工平均满意度为（61.38±9.11）%。其中对工作环境的满意度最高，为71.17%（711/999），工资待遇的满意度最低，为45.75%（457/999）。其余满意度由高到低依次为中心内部管理情况〔69.21%（691/999）〕、培训机会〔63.06%（630/999）〕、工作岗位受重视程度〔60.83%（608/999）〕、职业发展前景〔58.35%（583/999）〕，均超过50%。

2.3 设施设备投入情况 调查的35家社区卫生服务中心的业务用房平均面积为（4 069±3 221）m2，其中35家中心均具有预防接种室、全科诊室和儿童保健室，其中预防接种室和全科诊室的平均面积分别为（114±93）、（99±71）m2，儿童保健诊室的中位面积为50（31）m2。仅有25家（71.43%）中心具有能看儿科的全科门诊，19家（54.29%）中心具有儿科门诊，中位面积分别为15（56）m2和13（24）m2，占业务用房总面积的比例均不足1%。有1家（2.86%）中心配备了儿童早期发展中心营养厨房，6家（17.14%）中心配备了儿童康复中心，5家（14.26%）中心配备了儿童口腔诊室。8家（22.86%）中心具备儿童病房，平均床位（15±10）张。

本次调查共包含21种社区常见的儿童诊疗设备，所有中心均配备了儿童身高/身长、体重测量仪器，仅有1家中心未配备儿童体重计、卧式量床、新生儿访视包、血球分析仪/血红蛋白测定仪，儿童诊察床的配备比例也较高，超过了90%。心理行为测查量表和工具、耳声发射仪、儿童康复器材和设备、声阻抗仪、眼瞬息图像筛分仪、点状视力检测仪、弱视矫治系列设备7种设备机构的配置比例较低，均不足50%，其中后5种设备配置比例尚不足20%，见表3。

表3 不同城市级别的社区卫生服务中心儿童常用设备配备情况〔n（%）〕Table 3 Common equipment and facilities used in pediatric department in community health centers sampled from cities of different levels

2.4 药品配置情况 本次调查共包含21种社区常用药品，配备数量最多的前5名药品分别是青霉素、开塞露、阿奇霉素、小儿钙剂和蒙脱石散，其配备数量在70%以上，另有一半的药品配备不足50%，见表4。

表4 不同城市级别的社区卫生服务中心儿童常用药品配备情况〔n（%）〕Table 4 Allocation of common pediatric medicines in community health centers sampled from cities of different levels

2.5 儿童健康服务功能落实情况

2.5.1 儿童诊疗服务 35家中心2019年度0～18岁儿童平均诊疗人次为17 513人次，占其总门诊量的2.91%（17 513/601 821）。其中直辖市地区中位诊疗数为10 889（18 901）人次，副省级城市中位诊疗数为 18 562（36 124） 人 次， 省 会 城 市 中 位 诊 疗 数 为 10 847（22 276）人次，地级市中位诊疗数为5 279（9 153）人次。0～18岁儿童年度平均入院101人次，占其入院总量的1.48%（101/6 824）。其中直辖市入院中位数为0（0）人次，副省级城市入院中位数为0（0）人次，省会城市入院中位数为0.5（6.5）人次，地级市入院中位数为0（118）人次。

2.5.2 儿童保健服务 2019年度中心平均建立预防接种证人数1 679人，建证率达99.30%；麻疹疫苗平均接种人数1 943人，疫苗接种率98.11%；按相应频次要求提供中医药管理的0～36个月儿童平均数量为1 576人，管理率达94.09%；新生儿平均访视人数687人，访视率达99.5%。35家样本中心，有超过50%的机构对早产儿、低出生体质量儿、中重度营养不良儿童、单纯性肥胖儿童、中重度贫血儿童和先心病儿童进行了重点管理，开展髋关节脱位儿童重点管理的中心数量最少。中心管理的各类重点儿童平均数量最多的是单纯型肥胖儿童（共65例），管理数量最少的是先天性髋关节脱位的儿童（平均不足1例），其他重点儿童管理数量由多到少类依次是：早产儿、低出生体重儿、中重度营养不良儿童、先心病儿童、中重度贫血儿童、残疾儿童和VitD缺乏症儿童（表5）。

表5 不同城市级别的社区卫生服务中心重点儿科健康服务开展比例及服务人次Table 5 Percentage of sampled community health centers delivering key pediatric health services and number of children served

3 讨论

随着基本公共卫生服务均等化政策和国家基本公共卫生服务项目的落实，基层儿童卫生工作取得了一些成效：社区卫生服务中心基本开展了儿童诊疗、保健和计免服务，儿童相关的基本公共卫生服务得到了落实。与8年前调查研究相比，社区中本科人员占比由18%上升到90%以上，人员的学历及职称有了明显提升［5］。2017年，我国社区卫生服务中心儿科门急诊1 578.8万人次，占比仅为2.7%［6］，相较于2017年，社区的儿科急诊也有所提升，但整体上还存在一些不足。

3.1 儿童健康服务人员数量呈上升趋势 2016年，国家卫生计生委等5部委联合印发《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见》（国卫医发〔2016〕21号），将加强基层儿童医疗卫生服务能力列入重要目标，并提出全科医生培训、资源下沉等综合措施，要求到2020年每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心至少有1名全科医生提供规范的儿童基本医疗服务，满足基本儿童医疗卫生需求［7］。有调查研究显示，社区卫生服务中心儿科执业（助理）医师数在社区卫生服务中心执业（助理）医师总数中的占比从2010年的1.46%下降为2017年的1.32%［8］，但在本次调查中，儿科医生的占比达到2.38%，能看儿科的全科医生占比则达到了6.09%。在人员数量上呈明显的上升趋势。但目前在社区不是所有全科医生都有能力鉴别诊断儿童疾病，本次调查显示能看儿科的全科医生主要是通过儿科转岗培训并且在平时工作中有能力负责儿童诊疗的全科医生。

3.2 儿童健康服务人员知识水平不足、满意度不高 虽然本次调查的儿童健康服务人员总体质量、水平较高，本科以上学历儿科医生占比达80%以上，中级以上职称的看儿科的全科医生占比在70%以上，有执业证和培训合格证的儿保医生占比也均超过80%，总体医生水平较高，但相关知识测试结果显示平均正确率仅有52.40%。有调查发现，在基层全科医生临床技术水平测试中，理论考试成绩为（76.89±6.56）分，明显高于临床技能竞赛成绩〔（54.13±10.91）分〕［9］。调查结果与本次研究中医务人员知识水平相关测试正确率存在一些差异。分析原因可能是存在知识技能测试前有复习的情况，使得在基层卫生岗位练兵和技能大赛中理论考试成绩较高，但本次调研的结果更能反映儿科相关医务人员的真实技能水平。可见大多数儿科相关工作人员在工作中只重视实践操作，理论知识掌握不够扎实。分析原因可能为基层医疗卫生机构“重公共卫生、轻医疗”，全科医生培训设计安排不合理，社区及乡镇卫生院不重视全科医生职业后教育等。协和医院的全科医生培训班结业时的调查结果显示，90%的全科医生曾接受过相关培训且每年都有参加［10］。因此可见基层培训班的效果并不十分明显，且除全科医生外，儿保医生也同样存在继续教育需求。35家中心儿童健康服务人员对工作的平均总体满意度为61.38%，且对工资待遇和工作负荷的满意度最低，反映了基层工作者面临工作压力大、工作收入低的困境，严重威胁了基层儿童卫生队伍的稳定和儿童健康服务的质量。该结果与崔明明等［11］的调查结论一致。

3.3 社区卫生服务中心儿科设施设备配备不足 按照《社区卫生服务中心、站建设标准》的规定，社区卫生服务中心按其服务人口的数量，全科诊室面积占比应为4.3%～7.2%，儿保门诊面积占比为1.7%～1.8%，预防保健门诊面积占比为4.3%～4.5%［12］。但未对儿科诊室面积、看儿科的全科诊室面积做具体的要求。本文调查结果显示，35家社区卫生服务中心的全科门诊、儿保门诊及预防接种门诊面积占比均不达标，且儿科门诊和能看儿科的全科诊室面积甚至不足1%。在诊疗设备上，儿童听力服务设备（听力筛查仪、耳声发射仪、声阻仪）、儿童视力服务设备（儿童标准对数视力表、眼瞬息图像筛分仪、点状视力检测仪、弱视矫治系列设备）及儿童康复器材等基本医疗卫生服务设备配置普遍缺失，尤其是视力服务设备，作为基本设备的“儿童标准对数视力表”尚有34.29%的样本机构没有配置。视力属于儿童保健中的重点项目，通过视力筛查能够及时掌握学龄前儿童的视力状况，从而为进一步实施保护和矫正提供依据。目前，我国已将儿童视力保护纳入义务教育过程中的重点，加强视力筛查，全面提升儿童视力防护的意识已成为当前儿童保健中的重点工作［13］。上述儿童基本医疗设施、设备配置的缺乏，也反映了社区卫生服务中儿科基本医疗卫生服务提供的失衡，服务供给严重不足。

3.4 儿童常用药品配备不充裕 儿童患呼吸系统疾病和消化系统疾病概率明显高于其他疾病。而常见呼吸和消化系统疾病在基层进行治疗能有效地缓解大医院的压力。有调查显示，我国医疗机构市场销售排名前10的药物有头孢克肟颗粒、维生素AD滴剂、小儿氨酚黄那敏颗粒、健胃消食片、小儿化痰止咳颗粒、小儿感冒颗粒、四磨汤口服液、小儿柴桂退烧颗粒、小儿豉翘清热颗粒等［14］。但本研究发现，35家样本中心的药品配备普遍缺失，一些儿童常见诊疗药品（小儿肺热咳喘口服液、小儿消积止咳口服液、小儿速热清口服液等）配备的机构均不到50%，配备该类药品的机构在地级市的占比均不到20%。WHO儿童基本药品示范目录中指出，适合儿童的药物剂型包括咀嚼片、泡腾片、颗粒剂、糖浆剂、栓剂等，这些剂型有利于儿童用药的安全［15］，但本次调查中发现，基层配备的药品多为颗粒剂，其他剂型较少。儿童药品的缺失，也是基层开展儿童诊疗服务的一大重要阻碍因素。

3.5 基层儿童健康服务提供有地区差异性 调查显示，儿童健康服务能力较强的中心主要是位于副省级城市和省会城市。有关分析显示，近年来我国卫生资源配置公平性已得到明显提高，但按地理位置分布卫生资源仍属于高度不平衡状态［16］。医疗卫生资源的配置受区域经济发展水平影响较大［17］，与本调查结果一致。考虑直辖市地区基层儿童健康服务能力较弱的原因是大城市三级甲等医院及儿童专科医院较多，从而抑制了基层儿童健康服务能力的发展。发展基层儿童健康服务能力需要各级政府重视儿童健康服务，在发展基层卫生服务中需要充分考虑儿科服务发展，以二、三级城市为入手点，积极发挥基层卫生服务机构的作用与价值。

3.6 本研究的不足 本研究的样本中心仅有35家，样本量较小，不能很好地代表全国社区卫生服务中心的总体水平。调查中，样本中心基本情况调查表由机构相关负责人填写，数据来源于中心的台账，可能存在信息偏倚。医务人员水平测试中题目较少，且仅为理论知识测试，不能准确地判断医务人员的综合水平。

综上，儿童健康服务需求日益增长，但其服务成本高、定价机制不健全、风险大，需进一步完善服务项目机制和人员补偿机制，加强政府的支持。在此提出以下几点建议，以提升社区儿童健康服务的整体水平：（1）加强指导培训，理论与实践相结合，提高基层工作人员的能力水平；（2）提升基层工作人员的福利待遇，建立有效的考核机制；（3）积极发挥基层儿童诊疗“守门人”作用，增加儿童药品种类及数量的配备、合理配置儿童诊疗设备实施，从而落实“基层首诊”制度；（4）优化区域医疗资源配置，从二三级城市入手，找准适宜开展基层儿童健康服务的环境，建立良好的基层服务样本，为其他地区更加有效的发展儿童健康服务提供经验与策略。

作者贡献：王晰负责文章的构思与设计、数据收集与整理、统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写；王晰、殷涛、杨慧敏、尹德卢负责研究的实施与可行性分析；殷涛、杨慧敏、政晓果、李瑞莉、王利红负责论文的修订；王晰、尹德卢负责英文的修订、文章的质量控制及审校；尹德卢对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。