2020年首都医科大学附属北京友谊医院全病区32 512条中成药医嘱前置审核及干预分析

王淑华，马致洁，赵奎君，章从恩，倪建腾，薛彩秋

(首都医科大学附属北京友谊医院中药剂科，北京100050)

关注住院患者用药安全不仅是医师和护士的职责，更是药师的责任。住院医嘱若不合理，可导致护士无法正确给药，护理出现差错而威胁到患者的健康[1]。因此，临床药师在完成病区药房药品调配工作的同时做好医嘱审核的工作，对整体药学水平的提高与患者用药风险系数的降低有重要的意义[2]。医嘱审核是病区药房摆药工作的重要环节。中成药的超说明书用药报告与西药的报告存在较大差异，文献也有报道，因中医“异病同治”理论，造成了中成药有关超说明书用药研究方面的困难[3]。临床医师也存在根据临床经验、接受上级医师指导等用药方式[4]。因此，临床药师不仅应在患者按医嘱服药时进行药学教育，在医师开具医嘱的同时也要进行合理性审查，及时有效地对各临床医师的医嘱进行审核，可有效避免错误用药进入执行环节，提高患者用药安全性[5-6]。本研究对首都医科大学附属北京友谊医院(以下简称“我院”)全病区临床中成药摆药以及出院带药医嘱进行前置审核，并将错误医嘱在病区摆药和发放出院带药之前联系病区医师以及护士进行修改，以减少临床错误用药和不必要的退药操作，最大限度保证临床用药安全。

1 资料与方法

资料来源于2020年我院全病区临床中成药摆药以及出院带药医嘱32 512条。依据国家药品监督管理部门核定的药品说明书，对临床应用的中成药医嘱进行前置审核，对不合理的医嘱做必要的药学干预并记录，并对结果进行汇总与分析。其中，我院设置取药医嘱，其具备长期医嘱和临时医嘱的特点，是独立存在的一个医嘱形式。

2 结果

2020年我院全病区32 512条临床中成药摆药以及出院带药医嘱中，356条为错误医嘱(占1.09%)。356条中成药错误医嘱中，医嘱类型错误的医嘱共183条(占51.40%)；超说明书用药医嘱共173条(占48.60%)。经过分析发现，骨科风湿病区中成药错误医嘱数占中成药错误医嘱的比例最高，为12.36%，见表1。中成药错误医嘱数排序居前10位的病区有骨科风湿病区、肿瘤病区、泌尿科病区、呼吸内科病区、心脏内科病区、胸科病区、神经内科病区、血液病区、外科病区和内分泌病区，见表2。中成药错误医嘱类型分为2种，一种是应开具取药医嘱的开具了长期医嘱，另一种是应开具长期医嘱的开具了取药医嘱，见表3。超说明书用药医嘱中，超说明书用药情况分为4种类型，即单剂量超量、用药频次错误、取药医嘱总量超量以及出院带药超量，见表4。其中，超说明书用药的单剂量超量涉及麻仁软胶囊、感冒清热颗粒、复方雪莲胶囊、心元胶囊、肾衰宁胶囊和迈之灵片，见表5。用药频次错误主要集中在麻仁软胶囊和感冒清热颗粒2种中成药，见表6。

表1 各病区中成药错误医嘱情况Tab 1 Wrong medical orders of Chinese patent medicine in each ward

表2 中成药错误医嘱数排序居前10位的病区Tab 2 Top 10 wards ranked by the number of wrong medical orders of Chinese patent medicine

表3 中成药错误医嘱类型分布Tab 3 Distribution of wrong medical orders of Chinese patent medicine

表4 中成药错误医嘱中超说明书用药情况Tab 4 Off-label drug use of wrong medical orders of Chinese patent medicine

表5 中成药错误医嘱中单剂量超量涉及的中成药品种 Tab 5 Categories of Chinese patent medicine with off-label single dose in wrong medical orders of Chinese patent medicine

表6 中成药错误医嘱中用药频次错误涉及的中成药品种Tab 6 Categories of Chinese patent medicine involved in the wrong frequency of medication in the wrong medical orders of Chinese patent medicine

3 讨论

356条中成药不合理医嘱中，医嘱类型错误的医嘱所占比例较高，表现为取药医嘱与长期医嘱混淆。取药医嘱适用于中成药的糖浆剂(如强力枇杷露)、滴丸剂(如复方丹参滴丸)和外用膏药(如狗皮膏)等，为便于病区用药和避免二次污染，上述剂型的中成药在摆药时发放最小单位整包装。而其他片剂、丸剂以及口服液剂型中成药均按照用药频次发放单次服药剂量，为长期医嘱。取药医嘱是取走1个最小包装单位，既能保证临床患者用药不被污染，又能避免用药浪费。临床医师开具取药医嘱时易忽略临床用药的变化和用药周期，经常开出2个或3个基本包装单位，甚至更多，这样势必会造成病区用药的浪费。经与临床医师和护士沟通发现，长期医嘱与取药医嘱混淆的原因一方面在于医嘱类型录入错误，另一方面是临床医师对中成药各种剂型的生疏而导致医嘱类型选择错误。

药品说明书包含药品的药理学、毒理学和药效学等信息，是指导临床合理用药的重要依据。超说明书用药是指药品的使用方法与药品说明书不同，包括给药剂量、适应人群、适应证和给药途径等[7]。本研究结果显示，356条中成药不合理医嘱中，超说明书用药医嘱173条(占48.60%)，其中单剂量超量医嘱多达91条(占25.56%)，用药频次错误医嘱42条(占11.80%)。

病区用药超量情况多为单次用药剂量超量。例如，感冒清热颗粒的药品说明书用量为1次1袋[规格：6 g(无糖)、12 g(有糖)]，1日2次，而错误医嘱多为1次2袋，1日2次。感冒清热颗粒等常用药超说明书剂量使用，增加了单次剂量，也就增加了药物过量的风险，容易出现不良反应[8]。住院患者的疾病诊断中，感冒均不是主要诊断，都是在入院前或入院后出现感冒相关症状而使用感冒清热颗粒，这样往往会导致临床用药与主诊病症中、西药结合使用的冲突，势必增加副作用发生风险[9]。另外，药品单位使用错误也易造成用药超量。例如，复方雪莲胶囊、肾衰宁胶囊和心元胶囊为胶囊剂，每粒胶囊的剂量为0.3 g，而医嘱开具4 g，1日3次，原因就是把克数当成了粒数开具。心元胶囊可有效改善慢性心力衰竭患者的心功能[10]；但是，其主要成分之一何首乌具有肝毒性，且何首乌的肝毒性机制不明[11]。复方雪莲胶囊组方中含有毒中药川乌，是含毒性成分的中成药，容易发生中毒[12]。肾衰宁胶囊对改善慢性肾衰竭患者的肾功能有良好的效果，并可改善患者的营养状况[13]；其对肾性骨营养不良大鼠有治疗作用，可改善钙代谢[14]；其对糖尿病肾病大鼠有肾脏保护作用，且具有一定的量效关系[15]。药物剂量增加可能会导致不良反应发生，前置医嘱审核可有效避免上述情况，保证安全有效用药。

出院带药超量的原因之一是单次剂量超量和用药频次错误。之所以重点关注感冒清热颗粒的使用频次，是因为感冒清热颗粒是临床常用感冒药，无论医师、护士还是患者，都较多经验用药，认为中成药相对西药而言副作用小，用量增加不会出现不良反应。再者，感冒清热颗粒的成分之一是杏仁，杏仁的主要成分氢氰酸既是有效成分，也是毒性成分，超剂量使用会对中枢神经系统和胃肠道造成伤害[16]。另外，临床医师极易对麻仁软胶囊的常规用量与急性期用量混淆。麻仁软胶囊具有润肠通便的功效，用于肠燥便秘，尤其是改善老年慢性便秘症状效果显著[17]。麻仁软胶囊的常规用量为1次1～2粒，1日1次，急用时最大剂量为1次2粒，1日3次。患者入院期间发生的便秘，可视为急性期，可使用最大剂量；而出院带药应为常规用药，应使用常规用量。有文献报道，临床采用麻仁软胶囊联合西药治疗便秘，导致患者肌酐水平升高[18]。因此，医务工作者应加强理论学习，积极提升自身专业素质，正确认识中成药，并及时纠正患者认为中成药“安全无毒”的错误认知，提高患者用药安全性[19]。

病区中成药错误医嘱数排序居前10位的科室有骨科风湿病区、肿瘤病区、泌尿科病区、呼吸内科病区、心脏内科病区、胸科病区、神经内科病区、血液病区、外科病区和内分泌病区，与上述病区沟通发现，医嘱错误居多的原因与医师对中成药的剂型、剂型所属医嘱类型不熟悉有关。各病区中成药错误医嘱类型包括混淆取药医嘱与长期医嘱、超说明书用药。心脏内科病区、呼吸内科病区和神经内科病区感冒清热颗粒、麻仁软胶囊的用药频次和单次用量错误频率高于其他病区。其中心脏内科病区、神经内科病区麻仁软胶囊的用药频次和单次用量错误频率高，与患者便秘会影响冠心病心绞痛病情的康复和稳定以及增加脑血管疾病发生概率有关，临床需要改善患者的便秘，但却容易混淆急用剂量和常规剂量[20]。

综上所述，临床药师，特别是临床中药师在保证临床用药安全中有很重要的作用，临床药师应不断提高自身专业水平。同时，加强临床医师对中成药剂型的理解，提高临床医师对药品说明书的认知，也是确保临床用药安全的重要举措。