基于两种标准的老年患者潜在不适当用药评估及影响因素分析

郑灵招，林小青，温 悦，吕佩瑜，欧阳华,2#

(1.厦门大学附属中山医院药学部，福建 厦门 361004； 2.福建医科大学药学院，福建 福州 350000)

老年人潜在不适当用药(potentially inappropriate medication，PIM)可增加患者住院、发生不良反应和死亡等不良临床结局，造成医疗资源的浪费，给医疗保健系统带来了极大的负担[1-2]。为减少和预防PIM及其导致的药品不良反应或药源性疾病，欧美各国、日本及韩国等都相继制定并发布了老年人PIM判断标准[3]。目前，全球共有47种PIM判断标准，其中美国的Beers标准[4]及欧洲的老年人不适当处方筛查工具(screening tool of older person’s prescriptions，STOPP)准则应用较为广泛[5]。我国于2017年建立了《中国老年人潜在不适当用药判断标准(2017年版)》(以下简称“中国PIM标准”)[6]。研究结果显示，Beers标准及中国PIM标准比STOPP准则敏感性更高，更适用于中国老年人群[3，7]。本研究拟使用2019版Beers标准和中国PIM标准作为筛选工具，筛查厦门大学附属中山医院(以下简称“我院”)老年科住院与门诊多重用药老年患者的PIM情况，了解老年患者用药现状和PIM影响因素，为临床用药提供参考依据，以减少PIM的发生，促进老年患者合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源

(1)住院患者。使用嘉禾电子病例系统，随机抽取2020年1—5月我院老年科第1周普通病房出院患者。纳入标准：①年龄≥65岁；②至少患有高血压、冠心病、脑梗死、高脂血症、糖尿病、慢性阻塞性肺炎和肾功能不全等常见慢病中的一种；③就诊于老年科；④用药数量≥5种。排除标准：①住院时间≤48 h；②1个月内多次入院；③从重症监护室转入或转至重症监护室；④恶性肿瘤终末期患者。(2)门诊患者。使用PASS合理用药监测系统，随机抽取2020年1—5月我院老年科第1周就诊的门诊患者。纳入标准：①年龄≥65岁；②长期用药(连续用药>1个月)；③至少患有高血压、冠心病、脑梗死、高脂血症、糖尿病、慢性阻塞性肺炎和肾功能不全等常见慢病中的一种；④就诊于老年科；⑤用药数量≥5种。排除标准：①短期用药(<1个月)；②恶性肿瘤终末期患者。

1.2 方法

根据纳入与排除标准，回顾性收集住院、门诊患者信息，记录的信息包括患者的身高、体重、年龄、性别、实验室检查结果、用药情况(用药种类、剂量和时间)以及疾病信息等。整理病例相关资料，分别依照2019版Beers 标准和中国PIM标准分析评估患者的PIM情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者的一般资料

共纳入140例老年科多重用药患者，其中住院患者69例，门诊患者71例；男性患者83例(占59.29%)；平均年龄为(74.56±6.43)岁；平均用药数量为(9.70±4.30)种；平均诊断数量为(7.28±3.03)种；平均体重指数(BMI)为(24.45±2.82)kg/m2；使用2019版Beers标准共检出41例患者(占29.29%)存在PIM，使用中国PIM标准共检出88例患者(占62.86%)存在PIM。住院患者与门诊患者在年龄、用药数量、诊断数量、年龄校正查尔森合并症指数(age-adjusted Charlson comorbidity index，aCCI)、药占比、基于中国PIM标准的PIM发生率及内生肌酐清除率(Ccr)等方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 140例多重用药患者的一般资料Tab 1 General data of 140 patients with multiple drug use

2.2 患者的PIM情况

2.2.1 基于2019版Beers标准：在住院患者(n=69)和门诊患者(n=71)中，依照2019版Beers标准审查出22例住院患者(占31.88%)和19例门诊患者(占26.76%)存在19项PIM；住院患者中，检出率排序居前3位的PIM分别涉及苯二氮类药物(7例，占10.14%)、利尿剂(6例，占8.70%)和胰岛素(5例，占7.25%)；门诊患者中，检出率排序居前3位的PIM分别涉及苯二氮类药物(6例，占8.45%)、利尿剂(5例，占7.04%)和格列美脲(5例，占7.04%)，见表2。

表2 基于2019版Beers标准的多重用药老年患者PIM情况Tab 2 PIM in elderly patients with multiple drug use based on the Beers criteria(Version 2019)

2.2.2 基于中国PIM标准：依据中国PIM标准对住院、门诊患者用药进行分析，在69例住院患者中发现53例(占76.81%)有PIM，检出率排序居前3位的药品分别为氯吡格雷(27例，占39.13%)、胰岛素(10例，占14.49%)和尼麦角林(8例，占11.59%)；在71例门诊患者中发现35例(占49.30%)有PIM，检出率排序居前3位的药品分别为胰岛素(18例，占25.35%)、氯吡格雷(12例，占16.90%)和艾司唑仑(6例，占8.45%)，见表3。住院、门诊患者中与疾病状态相关的PIM出现例次数最多的是在接受抗凝治疗后仍使用氯吡格雷或非甾体抗炎药，分别是16例(占23.19%)、8例(占11.27%)，见表4。

表3 基于中国PIM标准的多重用药老年患者PIM情况Tab 3 PIM in elderly patients with multiple drug use based on the Chinese PIM criteria

表4 与疾病状态相关的多重用药老年患者PIM情况 Tab 4 PIM of elderly patients with multiple drug use related to disease state

2.2.3 2019版Beers标准与中国PIM标准一致性对比：分析两种标准识别的PIM情况，发现中国PIM标准的检出率(62.86%)比2019版Beers标准(29.29%)高。两种标准同时检出阳性的患者占22.14%，有40.71%的患者仅通过中国PIM标准识别，仅7.14%的患者使用2019版Beers标准单独识别，见表5。通过Kappa检验发现，一致性系数为0.135(一致性系数<0.4)，说明两种标准一致性较差。

表5 2019版Beers标准与中国PIM标准一致性筛选[例(%)]Tab 5 Consistency screening between the Beers criteria(Version 2019) and the Chinese PIM criteria[cases(%)]

2.2.4 PIM的影响因素：分别以中国PIM标准和2019版Beers标准检出的患者有无PIM为因变量，以患者年龄、性别、药物数量、aCCI、诊断数量、BMI、Ccr和药占比为自变量。将变量逐一进行相关性分析，相关系数均<0.7，表明数据中不存在多重共线性，见图1。因基线差异较大，将住院患者和门诊患者分组进行分析，最终确定具有统计学意义的因素有Ccr、aCCI和药物数量。结果显示，依据2019版Beers标准确定进入回归模型的危险因素为药物数量和aCCI，保护因素是Ccr；依据中国PIM标准确定进入回归模型的危险因素为药物数量，见表6。

注：“Beers”表示根据2019年Beers标准识别的PIM；“中国PIM”表示根据中国PIM标准识别的PIMNote:“Beers” indicates PIM identified in accordance with the Beers criteria (Version 2019); “Chinese PIM” indicates PIM identified according to the Chinese PIM criteria图1 变量之间的相关性热图Fig 1 Correlation heatmap among variables

表6 多重用药老年患者PIM发生的影响因素分析Tab 6 Analysis of influencing factors of PIM in the elderly patients with multiple drug use

3 讨论

3.1 两种标准的PIM结果对比

本研究采用2019版Beers标准和中国PIM标准对多重用药老年患者的PIM进行评估，通过一致性检验发现两种标准内部一致性较差，佐证了两种标准的差异和联合使用的必要性，也进一步证明《中国老年人潜在不适当用药判断标准》制订和使用的特殊性。其中，使用2019版Beers标准共检出41例PIM(占29.29%)，使用中国PIM标准检出了88例PIM(占62.86%)，中国PIM标准检出的PIM病例数多于2019版Beers标准。上述差异的主要原因是中国PIM标准结合了我国老年人临床实际用药情况与相关不良反应数据，其更符合我国老年患者疾病构成、用药频率等情况，适用性更高[8]。

3.2 住院与门诊患者的PIM情况

在住院和门诊患者中，使用2019版Beers标准时的PIM检出率分别为31.88%和26.76%，使用中国PIM标准时的PIM检出率分别为76.81%和49.30%。两种标准下住院患者的PIM检出率均比门诊患者高，与两组患者基线水平存在显著差异有关，住院患者较门诊患者疾病复杂、用药数量多、预后状态差，更容易发生PIM；另外，2019版Beers标准和中国PIM标准都涉及疾病相关的PIM，在住院患者中能获得更全面的疾病诊断和用药信息，是住院患者PIM检出率较门诊患者高的原因之一。研究结果表明，门诊老年患者中，使用Beers标准的PIM发生率为13.2%～16.4%，而使用中国PIM标准的PIM发生率为19.3%～27.1%[9]。本研究中，门诊患者PIM发生率较高(2019版Beers标准为26.76%，中国PIM标准为49.30%)，可能与选择的研究对象为多重用药老年患者有关，多重用药老年患者用药数量较多(≥5种)，而药物数量是影响PIM的危险因素，故其发生PIM的概率比普通老年患者高[10]。相关文献报道，中国老年住院患者PIM的发生率为13.3%～82.8%[11-14]，本研究中住院患者PIM检出率在上述报道范围内。

3.3 PIM影响因素分析

本研究结果表明，基于2019版Beers标准，PIM的影响因素有药物数量、Ccr和aCCI，其中药物数量和aCCI是危险因素，Ccr是保护因素。2019版Beers标准中有基于肾功能应避免或减少剂量的PIM目录，故PIM的检出与患者肾功能存在一定的关系，Ccr是衡量肾功能的常用指标之一，患者肾功能的好坏在一定程度上可以表示患者身体机能的优劣，故保护老年患者肾功能可在一定程度上降低PIM的发生率。研究结果显示，药物数量和肾功能是PIM发生的预测因子[15-16]，与本研究结果相似。本研究中还发现，aCCI是2019版Beers标准识别PIM的危险因素，aCCI是基于患者所患疾病数目及严重程度进行加权和评分，是疾病预后情况的衡量指标之一，评分越高预示着疾病预后越差[17]。患者的aCCI与合并疾病的数量有着密不可分的关系，aCCI评分越高，患者合并疾病的数量越多，用药数量也会随之增加，从而更易发生药物相互作用、用药依从性差等不良结果，因此，对于多病共存的老年患者，需更加谨慎用药，准确判断病情，做到合理选药[18]。此外，应用中国PIM标准时发现，药物数量是患者发生PIM的重要因素，与相关研究结果一致[19-20]。

需要注意的是，本研究只列举了常见用药风险点和用药建议，未能对每种PIM的发生给出具体的防范措施或替代治疗方案；本研究收集的样本数量较小且仅以老年科的老年患者为代表，不足以描述我院全部多重用药老年患者的用药情况，可筛出的影响因素也有限，需进一步扩大样本数量，反映多重用药老年患者PIM现状，为临床提供更多有参考价值的影响因素。

综上所述，2019版Beers标准和中国PIM标准都是用来评估PIM的有利工具，虽编排和内容存在差异，但两种标准联合使用评估的PIM更加全面，值得推广。用药数量和aCCI升高会增加PIM的发生，临床上需关注该类患者用药。另外，老年科门诊与住院老年患者多重用药的PIM检出率、疾病组成以及用药情况等都有差异，应注重个体化用药管理，加强药师与医师的交流与沟通，不断完善老年患者多重用药相关的管理模式和干预方法，从而促进患者用药的安全性、有效性和经济性。