青年急性缺血性脑卒中再发主要不良心脑血管事件的特点及危险因素分析

宋文明 刘菊花 黄 勇 林晰敏 王 发

广东省廉江市人民医院神经内科，广东廉江 524400

脑卒中在2019年已经成为中国第1大死因，以急性缺血性脑卒中（ acute ischemic stroke，AIS）最常见（约占脑卒中的69.6%～70.8%），具有高致残率、高复发率等特点[1]。近年来青年脑卒中的发病率逐渐升高，而且发病年龄呈逐渐前移趋势，也以AIS为主（超过50.0%），已成为青年最主要的致残原因，特别是再发主要不良心脑血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）的青年AIS更是给社会、家庭带来沉重的负担[2]。目前研究表明，不同地区的气候、饮食习惯、生活方式等存在差异从而导致青年AIS的特点和再发MACCE危险因素存在异同[2-3]，鉴于国内在此方面的相关报道甚少，本研究通过探讨本地区青年IS的再发MACCE特点及危险因素，以期为青年AIS的诊治及预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

查阅本院电子病例库，根据本研究的纳入标准和排除标准，选择2014年12月至2018年9月在我院神经内科诊治所有的315例青年AIS患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①AIS诊断符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南”中的标准[4]；②首次诊断为AIS，头颅CT或MRI检查示无陈旧性梗死灶；③在我院住院治疗＞7 d；④ 18岁≤患者年龄≤45岁；⑤发病至就医＜1 d。排除标准：①AIS由脑外伤等非血管原因所导致；②并发颅内占位病变、肿瘤、严重的心肝肺肾疾病、血液系统疾病；③患者定期随访2年的相关资料不完整。

1.2 青年AIS再发MACCE的临床特点分析

统计再发MACCE的发生率、类型及在各亚型AIS中的分布情况。MACCE的诊断标准依据文献[5]。AIS分型依据TOAST 试验的标准分为五型：大动脉粥样硬化型（large artery atherosclerosis，LAA），心源性脑栓塞型（cardioemboism，CE），小动脉闭塞型（small artery occlusion，SAO），其他病因型（stroke of other determined etiology，SOE），病因不明型（stroke of undetermined etiology，SUE）[5]。

1.3 再发MACCE危险因素分析

根据是否再发MACCE将青年AIS患者分为再发MACCE组和对照组。统计再发MACCE的危险因素（男、高血压、糖尿病、冠心病、医嘱依从性差、高低密度脂蛋白血症、吸烟、饮酒、踝肱指数≤0.9、高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症），先进行单因素分析，随后以再发MACCE为因变量进行多因素分析。医嘱依从性差指的是患者不按照或部分按照医生的医嘱进行治疗[1]。

1.4 统计学处理

统计软件为SPSS 22.0。计数资料采用频数和百分率表示。采用χ2检验进行再发MACCE危险因素的单因素分析。采用多因素logistic回归分析进行再发MACCE危险因素的多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 青年AIS再发MACCE的临床特点分析

再发MACCE的发生率为16.5%（52例），在再发MACCE的类型中，卒中复发占40.4%（21例）、短暂性脑缺血发作34.6%（18例）、急性冠脉综合征占15.4%（8例）、心力衰竭占3.8%（2例）、死亡5.8%（3例）。再发MACCE来源于LAA、CE、SAO、SOE、SUE的构成比分别42.3%（22例）、9.6%（5例）、38.5%（20例）、5.8%（3例）和3.8%（2例）。

2.2 青年AIS再发MACCE的单因素分析

危险因素男、医嘱依从性差、饮酒、踝肱指数≤0.9、高同型半胱氨酸血症的P均＜0.05，符合多因素logistic回归分析的纳入条件。见表1。

表1 青年AIS再发MACCE的单因素分析

2.3 青年AIS再发MACCE的多因素分析

危险因素医嘱依从性差、饮酒、踝肱指数≤0.9、高同型半胱氨酸血症的P均＜0.05。见表2。

3 讨论

MACCE为心脑血管疾病患者预后不良体现[7]，本研究的再发MACCE发生率（16.5%）低于山东东昌府人民医院的报道（25.5%）[8]，分析原因可能如下：山东东昌府人民医院的研究对象包括中老年人，此外，各地区的患者病情、医疗技术水平、人民生活习惯等存在差异，进而影响MACCE的发生率。值得注意的是，再发MACCE的类型以卒中复发最为常见，提示青年AIS出院后预防卒中复发此乃重中之重，鉴于复发卒中患者的病死率、致残率和治疗费用均较首次发病者高，临床工作者应在青年AIS出院后协助患者有效管理相关的危险因素，从而降低青年AIS的复发风险[9]。再发MACCE来源以LAA最为常见，这可能与青年AIS的类型也是以LAA最为常见有关[10]。

医嘱依从性差是再发MACCE的独立危险因素，这可能与AIS患者出院后的二级预防措施（特别是抗血小板治疗）对卒中复发等的防治有显著作用，而医嘱依从性差可导致二级预防措施的效果显著下降有关[11]。饮酒也是再发MACCE的独立危险因素，这可能与大量饮酒时可升高小动脉收缩压，诱发血栓素释放和血小板聚集，促使血栓形成和附壁血栓脱落而导致MACCE有关[12]。值得注意的是，在总体AIS患者中，饮酒不是与卒中复发等MACCE的独立危险因素[9]，提示饮酒可能是青年AIS患者再发MACCE特有的独立危险因素，分析原因可能与青年AIS患者的夜生活比中老年人丰富和频繁，生活压力大，应酬多，因此人均饮酒量非常大有关[3]。

踝肱指数≤0.9是再发MACCE的独立危险因素，分析原因可能如下：踝肱指数值可反映下肢动脉粥样硬化程度，但动脉粥样硬化可以发生于全身各动脉，属于全身性疾病，因此踝肱指数值也可反映下肢动脉以外的动脉粥样硬化程度[13]。目前研究表明，踝肱指数值越低，机体动脉粥样硬化的程度越重，累及的动脉越多，血管管腔变窄和血流瘀滞的程度越严重[14]，再发MACCE的概率也就越高，因此踝肱指数值对于识别、预防和控制MACCE的发生具有重要的临床意义。唐从峰等的研究结果也表明，踝肱指数≤0.9缺血性脑卒中患者的MACCE发生率是正常踝肱指数患者的3倍[14]。高同型半胱氨酸血症之所以是再发MACCE的独立危险因素，分析原因可能如下：①同型半胱氨酸为蛋氨酸正常代谢过程中的中间产物，高同型半胱氨酸血症可导致平滑肌大量增殖，内皮功能受损，血小板聚集，从而导致血栓形成，最后使再发MACCE的概率升高[7，15]；②同型半胱氨酸可抑制一氧化氮的生成，从而影响缺血后的血管再生和侧支循环形成，进而增加再发MACCE的概率[16]。

综上所述，青年AIS患者再发MACCE的类型以卒中复发和来源于LAA最为常见。医嘱依从性差、饮酒、踝肱指数≤0.9、高同型半胱氨酸血症是青年AIS患者再发MACCE的独立危险因素。