马蹄形防喷溅灌肠器的设计及在肝性脑病病人中的应用

灌肠是指在肠镜、腹部手术、X线平片腹部检查前通过肛门、直结肠将液体引入清洁肠道的一项护理操作[1-2]。醋保留灌肠能使肠腔内气体型氨(NH3)减少，离子型胺盐(NH4)生成增多，并在减少肠道氨吸收的同时酸化肠道,促进益生菌生长，从而进一步抑制氨的产生，是临床治疗肝性脑病有效的辅助措施之一，临床中经常与乳果糖配合使用[3-4]。在为肝性脑病病人执行保留灌肠过程中极易出现溢液、气体喷溅等情况[5]。究其原因一方面是由于乳果糖[6]是一种人工合成的不吸收的双糖，经细菌分解后产生的有机酸可促进肠道蠕动，并可导致腹部产生胀气、腹泻等消化不良症状。另一方面是由于肝性脑病病人大多处于昏迷状态，肛门括约肌松弛[7]。临床上操作人员多采用侧身躲避灌肠及用护理垫遮挡等方式来避免污染床单位及病人和医务人员的衣裤。而目前对肝性脑病保留灌肠的研究多集中在如何将灌肠液有效保留于产氨的结肠部位，改变灌肠液配比[8]，包括改变肛管插入深度、对传统灌肠法及灌肠器的改良与设计等[9-11]。部分学者对灌肠方式进行改良，缩短了灌肠时间[12]，具有一定积极意义。另针对灌肠剂量、灌肠高度的改良均有较多研究[13]，但对于拔管后液体喷溅问题的研究不多。因此，本研究研制了马蹄形防喷溅灌肠器，经过数次调整与改进后，取得满意效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取我院2016年10月—2017年5月消化内科收治的63例肝性脑病病人作为研究对象。纳入标准：①符合欧洲肝病学会和美国肝病学会2014年联合发布的《慢性肝病时HE的实践指南》[14]中的诊断标准；②年龄≥18岁；③病人或病人家属知情同意。排除标准：①对聚氨酯(PU)手术薄膜过敏者；②肛门周围皮肤有损伤的病人。将研究对象随机分为试验组与对照组，其中试验组31例，男19例，女12例，年龄(52.4±10.6)岁；肝性脑病分级：A级14例，B级8例和C级9例。对照组32例，其中男17例，女15例，年龄(49.7±9.8)岁；肝性脑病分级：A级15例，B级9例和C级8例。两组病人性别、年龄、肝性脑病分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 两组病人均按肝性脑病病人常规处理原则实施干预，包括维持水电解质平衡；采用乳果糖等药物，减少肠道来源的有害物质的产生；注意病人安全，防止发生坠床、撞伤等意外；限制蛋白质饮食等。在上述治疗及护理的基础上，对照组按传统方法用一次性开放式袋状灌肠器对病人进行操作，试验组采用马蹄形防喷溅灌肠器进行保留灌肠操作。两组病人灌肠时均监测病人生命体征，观察意识变化，灌肠结束后清理用物，做好记录。马蹄形防喷溅灌肠器的制作方法与使用方法如下。

1.2.1 马蹄形防喷溅灌肠器的制作方法 整体设计思路：马蹄形防喷溅灌肠器包括可反折式防喷溅灌肠口、贮液锥形软包装袋和单向活瓣式肛管连接口。可反折式防喷溅灌肠口在不用时呈反折“U”形状态，防喷溅灌肠口的反折区正面为医用棉垫，在灌肠过程中，防喷溅灌肠口的下侧及延伸部分可以吸收从肛门中间部位及臀部两侧沟内溢出的液体，其与臀部贴合，可以阻止溢液向外渗出。防喷溅灌肠口反折区的内侧面连接一医用PU手术薄膜，在灌肠过程中可以将内侧面的薄膜拉出，完全覆盖马蹄形口的边缘并延长3～5 cm，延长的薄膜粘在肛门周围皮肤上，起固定作用，容易剥离并不留残胶。在灌肠结束时，防喷溅灌肠口的上侧与下侧闭合成倒“U”形状态，起封闭作用，防喷溅灌肠口上侧清洁区域的医用棉垫在闭合过程中可以对肛门口有擦拭清洁的作用。贮液锥形软包装袋为透明包装袋，在灌肠过程中可以使操作人员清楚地看到袋内溢液及喷溅的情况，并且能储存50～100 mL的溢液。贮液锥形软包装袋的下端有一单向活瓣式肛管连接口，由硅胶材料制成，连接口向软包装袋内突出。使用时将肛管插入此口，能很好地与肛管管壁贴合，并且防止灌肠过程中溢液从此口流出。在灌肠结束肛管拔出时，此口能立即封闭，防止贮液袋中的液体流出。见图1、图2。

1—可反折式防喷溅灌肠口；2—贮液锥形软包装袋；3—单向活瓣式肛管连接口；4—肛管图1 马蹄形防喷溅灌肠容器

1—可延长3～5 cm的医用PU手术薄膜图2 防喷溅灌肠口闭合后形状

1.2.2 马蹄形防喷溅灌肠器的使用方法 操作前将病人置于左侧卧位，双膝屈曲，露出臀部并抬高10 cm，垫治疗巾及橡胶单于臀下，盖好被子只暴露臀部。马蹄形防喷溅灌肠器具体使用步骤：①将肛管插入灌肠器的单向活瓣式肛管连接口，并调整肛管使用长度；②润滑肛管前端，将肛管缓慢插入病人肛门，直至插入直肠深度为7～10 cm；③将马蹄形防喷溅灌肠器的防喷溅灌肠口撑起，紧贴肛门口；④将防喷溅灌肠口反折区的内侧面的医用PU手术薄膜拉开，使其粘贴在病人肛门周围皮肤上，达到固定效果；⑤松开夹子，使灌肠液缓慢灌入；⑥通过透明贮液锥形软包装袋观察液体灌入情况及溢出和喷溅液体容量；⑦灌肠结束后将肛管拔出，如有溢液可以将马蹄形防喷溅灌肠器保留在病人肛门部；如没有可以将医用PU手术薄膜剥离，并顺势用马蹄形口上侧的未污染的清洁区域的医用棉垫对病人肛门口的残留液进行擦拭。最后，协助病人取右侧卧位，以延长灌肠液在肠道内的保留时间。

1.3 评价指标

1.3.1 肝功能和静脉血氨的检测 执行操作前及操作后8 h，由同一护士对病人抽取肘静脉血，送实验室检测，采用FDC7000全自动生化仪检测血氨浓度及肝功能，肝功能选用丙氨酸氨基转移酶(ALT)作为评价指标。

1.3.2 床单位污染、医务人员衣裤污染及病人满意度 由护理小组长观察并记录灌肠操作期间，灌肠液外溢污染床单位、灌肠液喷溅污染护理人员衣裤等情况。操作结束后由责任护士调查病人对马蹄形防喷溅灌肠器灌肠治疗的满意度，采用Likert 5级评分法评分，得分越高表示病人越满意。

1.3.3 护理人员操作满意度 采用自行设计问卷调查护理人员对每位病人护理时的操作满意度，内容包括操作是否简便、灌肠效果是否满意、灌肠过程中实施监控是否方便、马蹄形防喷溅灌肠器是否实用4个维度，采用Likert 5级评分法评分，得分越高表示病人越满意。

2 结果

2.1 两组病人灌肠前后血氨浓度及肝功能比较(见表1)

表1 两组病人灌肠前后血氨浓度及肝功能比较

2.2 两组病人床单位污染、医务人员衣裤污染及病人满意度比较 试验组有1例病人曾经被溢出液体污染床单位，是因护士操作时未将防喷溅灌肠口紧贴肛门口，以致溢液从PU手术薄膜中渗出。对照组则有11例出现溢液污染床单位的情况，9例因病人肛门括约肌松弛，控制力差所致，2例因灌肠液刺激致使病人括约肌痉挛所致。两组病人床单位污染、医务人员衣裤污染情况及病人满意度比较见表2。

表2 两组病人灌肠后床单位污染、医务人员衣裤污染情况及病人满意度比较

2.3 两组护理人员操作满意度比较(见表3)

表3 两组护理人员操作满意度比较 单位：分

3 讨论

本研究结果显示，试验组病人灌肠后血氨浓度、ALT水平明显低于对照组(P<0.05)，床单位污染、医务人员衣裤污染发生率明显低于对照组(P<0.05)，病人满意度及护理人员操作满意度评分明显高于对照组(P<0.05)。马蹄形防喷溅灌肠器具有以下优势：①有研究表明，灌肠液体的喷溅不止为病人带来不便，也明显增加了清理难度[15-16]。马蹄形防喷溅灌肠器通过防喷溅灌肠口与肛周紧密贴合，防止溢液污染床单位，从而减轻了护理工作量。②节省了由于床单位污染而产生的清洁消毒费用，具有一定的经济效益。③提高了病人的舒适度从而提高病人的护理满意度。④两组病人灌肠前后血氨浓度和肝功能比较结果表明，本研究设计的马蹄形防喷溅灌肠器能够增加灌肠液的利用度，让病人更好地吸收灌肠液，从而在一定程度上起到加快疾病康复的作用。肝性脑病病人是由严重的肝功能失调或障碍引起的以代谢紊乱为基础的神经系统失调综合征，临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷[17]。在综合治疗的基础上，加用药液保留灌肠已成为肝性脑病的常规治疗[18]。而肝性脑病病人灌肠后的一段时间，病人会间断排出一定量的排泄物，如不及时处理，排泄物刺激肛周，导致病人皮肤受损，从而降低病人舒适度，增加清理难度[19-21]。本研究将马蹄形防喷溅灌肠器应用于肝性脑病病人中，在灌肠过程中可以有效避免由于气液喷溅而导致床单位污染，及在拔除肛管后由于溢液造成病人不舒适等问题，能够一定程度上减轻临床护理负担，同时提高病人满意度。本研究的干预对象人数较少，研究存在一定局限性，在今后的临床研究中应增加样本量，并对改良装置进行不断更新，以期得到更好的应用。