银屑病关节炎误诊1例报告

张政 蒙兴文 郭以川 郑武燕 郭玉翠

【摘要】本文旨在对临床中遇到的1例误诊的银屑病关节炎进行报道，分析银屑病关节炎误诊原因，加强对该疾病的认识，探讨误诊的原因，减少以后同临床误诊事件的发生。

【关键词】银屑病关节炎 类风湿性关节炎 误诊

[中图分类号]R758.63 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）03-0199-02

银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）是一种与银屑病相关的以慢性进行性关节病变为主的炎性关节病，表现为关节和血管的炎症[1]，该疾病具有临床表现多样化、首发症状不一、症状时间跨度大的特点[2]，因此疾病的诊断难度较大；但因其可累及患者的皮肤、指甲、关节及关节周围组织，晚期可出现关节畸形及永久性功能丧失，因此致残率较高，因此早期诊断、早期开始规范化治疗是控制病情及改善预后的关键。

1 病例资料

患者，男，65岁，因“四肢关节疼痛2+年，加重3天”入院，患者2+年前无明显诱因出现双踝、双足、双肩、双手远端指间关节等全身多处关节疼痛，疼痛呈持续性胀痛，可忍受，夜间加重，肿胀不明显，不伴晨僵，每遇寒、劳累则加重，保暖后稍好转，无发热，背部、臀部、头顶可见圆形丘疹及斑块，表面有丰富的银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮薄膜，除去薄膜可见点状出血，无眼干口干、无畏寒发热、光过敏及面部蝶形红斑，无口腔溃疡及双侧指（趾）端遇冷变色症状、无反复口腔溃疡及雷诺现象、眼部疾患，外院完善辅助检查：“2020-03-08风湿五项示：抗环瓜氨酸肽抗体38.1↑、血沉33mm/h↑、C反应蛋白23↑mg/L、类风湿因子53 U/mL”，结合患者症状，考虑诊断为“类风湿性关节炎”，予以“来氟米特片”慢性改善类风湿症状，未见明显好转。3+天前，患者无明显诱因上述症状加重，遂至我院就诊。

患者既往有“银屑病”病史10+年，于当地医院皮肤科口服及外用药物治疗（具体不详），后效果不佳，后未予以重视。

入院时典型专科：双手掌指关节无明显肌肉萎缩，双手远端指关节膨大，皮肤红，皮温高，双手近端指间关节皮肤无红热、皮温不高，轻压痛，双手指甲可见甲下角质增生，甲板增厚、指甲顶针样凹陷、表面高低不平；双膝关节未见明显畸形；双足趾甲病理表现同双手指甲，余（-）。

入院后完善相关辅助检查：我院风湿四项：类风湿因子36.9↑IU/ml；血沉52↑mm/h。外检风湿七项示：类风湿因子-IgA：68.33RU/ml，IgG、IgM、抗RA-33抗体、抗环瓜氨酸肽抗体、抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体均为阴性。

结合患者临床症状、查体、辅助检查，排除类风湿性关节炎，诊断为银屑病关节炎，予以“甲氨蝶呤片12.5mg qw+叶酸10mg qw+美洛昔康片7.5mg bid+雷贝拉唑钠肠溶片20mg qd+云克 1套 ivgtt”后病情好转出院（曾建议患者使用生物制剂，患者由于自身原因拒绝。）

2 银屑病关节炎误诊原因

银屑病关节炎是一种与银屑病相关的炎性关节病，大多數患者关节炎症状出现在皮肤损害之后，但有10%患者关节炎早于皮肤损害导致诊断困难[3]。误诊原因主要从以下两个方面进行阐述：

2.1患者对银屑病关节炎的认识不够 银屑病关节炎临床表现症状多种多样，有些首先出现关节炎的表现，但是大多数患者首先出现的是皮疹相关的症状，因此导致在患者对该疾病认识不够。在李玉慧等[1]的研究中，患者首次就诊选择风湿免疫专科的比例较低（37.6%），47%的患者首诊选择皮肤科及骨科，但首诊在风湿免疫科的确诊时问明显短于其他非专业科室，说明患者对于PsA的认知度不足。

2.2医生对银屑病关节炎认识不足 银屑病关节炎为风湿免疫科一个常见的疾病，但由于很多患者来自于当地郊区、边远地区等医疗不发达地区，由于基层医师多为全科医师，缺少对银屑病关节炎诊断经验：比如疾病的诊断标准，最新的诊断进展，缺少专业的认识，当患者以皮疹出现时首先就诊于皮肤科，皮肤科缺少专业认识，以针对皮疹治疗为主，但忽视了关节的破坏及相关靶器官的损害，而当以关节炎就诊于基层风湿科，由于缺乏相关的皮肤科知识，找不到皮疹证据，或者皮疹晚于关节炎出现，从而可能导致了患者诊断的延迟及治疗的不及时。对银屑病关节炎的甲损害的认识不够：银屑病关节炎甲损害是极其典型及特异性，可见于80%的患者，以甲面顶针样凹陷改变，甲与甲床脱离，甲下角化过度增厚、横嵴、变色等的改变，应注意及时与真菌感染因其的指甲改变相鉴别，部分皮肤科医师对银屑病甲损害缺乏警惕性，易导致误诊[4]。对银屑病关节炎的x线征象缺乏认识：银屑病关节炎引起关节破坏的X线征象具有其独特特点，基于本病临床及病理改变，银屑病关节炎主要是远端手足小关节不对称、关节肿胀和脊柱强直，并非类风湿性关节炎的近端指间关节及掌指关节，出现“杯中铅笔”样畸形，末端指骨变尖，羽毛状骨膜炎和骨关节强直[5]；远端关节侵蚀，关节周围新骨形成。其中，关节处的影像学改变，如关节新骨或关节骨增生是PsA异于类风湿关节炎的重要表现[6]。未能客观分析实验室结果：临床工作中，疾病的诊断依靠的不仅仅是实验室结果，更重要的是结合患者病史、症状及查体的结果，在银屑病关节炎的实验室指标中，有一部分病人会出现RF、抗CCP阳性的结果，但滴度一般较低，结合患者其他相关资料，意义不大，不应该只注重实验室指标，而忽视患者本身特异性的症状，从而导致误诊[4]。以上种种原因导致患者误诊，从而造成这些患者首先就诊并非风湿免疫科，而是其他科室，或者就诊于基层风湿科，多次被误诊为类风湿关节炎、骨关节炎、痛风性关节炎等其他相关疾病，导致诊断时间延长，治疗时间推后，致残率升高。

综上所述，在临床工作中，加强对银屑病关节炎患者疾病的宣教，提高患者首次科室就诊规范，加强基层风湿免疫科专科建设，加强基层医生学习风湿免疫科相关知识，提高基层风湿免疫科医生专业水准，加强对疾病诊疗规范的认识，争取对银屑病关节炎达到早诊断，早治疗，降低致残率，减少临床误诊。

参考文献

[1] 李玉慧， 苏波， 林福安， 等. 银屑病关节炎患者就医行为及治疗现状的多中心调查[J]. 北京大学学报（医学版）， 2019， 51（6）： 1014-1018.

[2] 李琪. 银屑病关节炎误诊分析[J]. 医学信息， 2015， （37）： 46-46.

[3] 施桂英. 血清阴性脊柱关节病[M]张乃峥. 临床风湿病学. 上海：上海科学技术出版社， 1999： 178.

[4] 王芳芳， 张克州， 阎鹏涛. 银屑病关节炎三例误诊报告[J]. 临床误诊误治， 2009， 22（9）： 57-58.

[5] dol-szopi^skal，Praco^G.Diagnostic imaging of psoriatic ar—thritis. Part II： magnetic resonance imaging and ultrasonogra—phy[J]. J UItrason， 2016， 16（65）： 163-174.

[6] 魏士雄. 银屑病性关节炎影像学表现及诊断要点[J]. 西部医学， 2019， 31（11）： 1797-1800.

通信作者：郭玉翠，医学硕士，毕业于成都中医药大学。E-mail：973736114@qq.com