早期逆行置入双J管引流术和经皮肾穿刺造瘘引流术急诊处理输尿管结石梗阻合并尿脓毒血症的效果

郝建

新泰市人民医院泌尿外科，山东新泰 271200

输尿管结石是泌尿系统的常见病。近年来，该病的发病率逐渐上升。输尿管结石发生的高危因素有高糖饮食、高蛋白饮食、高钠饮食、输尿管结石家族史和糖尿病等。随着病情的发展，可发展为肾积水、胃肠道症状或并发感染，给患者的工作和生活带来诸多不便。输尿管结石是泌尿外科的常见病，多为肾结石排泄过程中输尿管狭窄梗阻所致。如果不及时治疗，输尿管结石可在滞留部位逐渐增多，引起肾绞痛、血尿等症状。也容易导致严重的并发症，如结石梗阻和肾积水，这些并发症是危险的和紧急的，因此需要积极的紧急治疗。输尿管结石梗阻容易合并感染，因为梗阻会增加肾盂内的压力，导致毒素或细菌通过反流进入血液循环，从而引起发烧和白细胞计数增加等感染症状。因此，输尿管结石梗阻所致尿源性脓毒症的早期识别和早期治疗对患者的预后非常重要，因此探索术后尿源性脓毒症发生的早期预警标志物具有重要的临床价值[1-2]。该研究2015年1月—2019年1月纳入80例输尿管结石梗阻合并尿脓毒血症患者，探讨了早期逆行置入双J管引流术和经皮肾穿刺造瘘引流术急诊处理输尿管结石梗阻合并尿脓毒血症的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入的80例均是该院收治的输尿管结石梗阻合并尿脓毒血症患者，随机分两组，观察组40例，男女比例是19:21；年龄最小、最大分别27岁、66岁，平均（45.21±2.26）岁；平均结石最大长径（11.45±2.11）mm；平均结石最大长横（7.45±2.12）mm；左侧结石有25例，右侧结石15例；上段输尿管结石有20例，中段输尿管结石有6例，下段输尿管结石14例；尿培养阳性有12例。对照组40例，男女比例是17:23；年龄最小、最大分别26岁、66岁，平均（45.78±2.96）岁；平均结石最大长径（11.77±2.45）mm；平均结石最大长横（7.47±2.17）mm；左侧结石有26例，右侧结石14例；上段输尿管结石有20例，中段输尿管结石有7例，下段输尿管结石13例；尿培养阳性有13例。两组患者基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所选病例通过医院伦理委员会的批准，患者及家属知情同意。

1.2 方法

所有合并尿路脓毒症的输尿管结石梗阻患者均进行Ⅰ、Ⅱ期治疗。Ⅰ期：入院后进行血尿病原体培养，给予广谱抗生素抗感染治疗，补充纠正水电解质失衡。Ⅱ期：待感染控制，症状稳定7 d以上后，根据结石部位选择合适的碎石方法。术后2～3周复查结石排泄量，取净结石后拔除双J管。

对照组40例采取经皮肾穿刺造瘘引流术急诊处理，B超引导下急诊经皮肾造瘘引流。局部浸润麻醉，俯卧位。在早期B超引导下，将18G穿刺针插入靶肾盏或肾盂，穿刺部位为肩胛下线与腋后线交点的第11或12根肋骨。拔掉针芯后，将尿液排出，通过穿刺通道放入斑马导丝内。在穿刺点做0.5～0.8 cm皮肤切口，固定斑马线后拔出穿刺针。采用旋转推进法，将F6扩张管缓慢进入肾盏，将F10硅胶引流管从扩张鞘沿斑马导丝插入肾盂，拔除导丝，尿流出后退出扩张管外鞘，缝合固定造瘘管。所有患者均由同一组护理团队护理，术后给予敏感抗生素治疗。

观察组患者则实施早期逆行置入双J管引流术急诊处理。早期输尿管镜下急诊逆行双J管引流。尿道表面麻醉，对部分疼痛敏感、不能耐受经尿道手部手术的患者，采用喉罩全麻加切石体位治疗。在摄像系统的监督下，严格控制盐水液压灌注泵的使用。在输尿管镜直视下，将德国Wolf F8.0/9.8、安全导丝(美国COKOK牌HWS035150超滑导丝)或输尿管导管(美国COKOK牌USI526-B型4.7f输尿管支架管)逆行置入输尿管。在晶状体前端进入输尿管后，灌注流量尽量减少甚至关闭。输尿管镜末端进入输尿管后，尽量减少甚至关闭灌注流量。在慢慢进入镜头的过程中，小心轻轻地将结石向上推开，远离嵌顿部位。如果结石难以推开，可以采用气压弹道或钬激光碎石。结石松开后，镜体快速穿过狭窄段，将完整的导丝放入肾盂，取出输尿管镜，然后沿导丝逆行放置F6或F7双J管。拔除导丝并留置导尿管，手术结束。

1.3 观察指标

比较两组患者引流成功率、尿脓毒血症好转的平均时间、手术时间、并发症发生率、手术前后患者外周血白细胞计数水平、最高体温、最高心率、肾积水程度。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0统计学软件予以数据处理，计量资料用（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分比(%)表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者引流成功率比较

观察组引流成功率是100.00%，无出现失败的情况。而对照组有8例失败，有32例引流成功，引流成功率是80.00%。观察组引流成功率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.806,P=0.009＜0.05）。

2.2 两组患者尿脓毒血症好转的平均时间、手术时间分析对比

观察组尿脓毒血症好转的平均时间、手术时间（5.12±0.01）d、（67.02±7.14）min短于对照组（6.21±2.01）d、（85.21±10.67）min，差异有统计学意义（t=3.430、8.961，P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者尿脓毒血症好转的平均时间、手术时间对比(±s)Table 1 Comparison of the average time and operation time of urosepsis improvement between the two groups patients(±s)

表1 两组患者尿脓毒血症好转的平均时间、手术时间对比(±s)Table 1 Comparison of the average time and operation time of urosepsis improvement between the two groups patients(±s)

组别手术时间(min)尿脓毒血症好转的平均时间（d）对照组(n=40)观察组(n=40)t值P值85.21±10.67 67.02±7.14 8.961＜0.001 6.21±2.01 5.12±0.01 3.430 0.001

2.3 两组患者并发症对比

观察组2例（5.00%），对照组3例（7.50%），两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.000，P＞0.05）。见表2。两组均无出现周围脏器损伤，无输尿管穿孔和损伤，无死亡病例。

表2 两组患者并发症比较Table 2 Comparison of complications between the two groups

2.4 两组患者手术前后外周血白细胞计数水平、最高体温、最高心率、肾积水程度分析对比

两组术前的外周血白细胞计数水平、最高体温、最高心率、肾积水程度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后两组外周血白细胞计数水平、最高体温、最高心率、肾积水程度均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)。且治疗后组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后外周血白细胞计数水平、最高体温、最高心率、肾积水程度分析对比（±s）Table 3 Analysis and comparison of the levels of peripheral blood white blood cell count,maximum body temperature,maximum heart rate,and hydronephrosis between the two groups of patients before and after treatment（±s）

表3 两组患者治疗前后外周血白细胞计数水平、最高体温、最高心率、肾积水程度分析对比（±s）Table 3 Analysis and comparison of the levels of peripheral blood white blood cell count,maximum body temperature,maximum heart rate,and hydronephrosis between the two groups of patients before and after treatment（±s）

组别时间外周血白细胞计数水平（×109/L）最高体温（℃）最高心率（次/min）肾积水程度（cm）观察组(n=40)对照组(n=40)术前术后术前术后15.44±3.12 6.78±1.77 15.46±3.16 8.79±1.91 39.12±0.56 37.11±0.12 39.16±0.58 38.02±0.35 112.21±12.65 86.79±4.61 112.91±12.49 96.67±7.90 3.68±1.61 0.56±0.12 3.71±1.64 1.24±0.17

3 讨论

输尿管结石是泌尿系疾病的一种。近年来，我国输尿管结石患者越来越多。输尿管结石患者尿血剧痛，身心受到极大伤害，急需采取有效的治疗方法。研究人员也在不断努力寻找原因，探索治疗输尿管结石的好方法。随着人们经济结构和饮食习惯的改变，输尿管结石患者数量呈上升趋势。饮食是导致输尿管结石的原因之一[3]。

输尿管结石合并尿路脓毒症并不少见。临床表现为泌尿系感染和全身炎症反应综合征(SIRS)的患者可以诊断，但在临床实践中，部分患者存在全身性感染和多器官感染。机体对感染的反应损害自身组织器官，危及生命，但不符合SIRS的诊断标准，提示传统的泌尿系统脓毒症诊断方法有一定局限性，不符合泌尿系统脓毒症早诊断、早治疗的原则。由于广谱抗生素不能有效到达病灶，抗感染治疗效果有限。早期引流解除梗阻是急诊处理输尿管结石梗阻合并尿路脓毒症的关键[4]。

II期需要根据恢复情况进行碎石术。为安全起见，急诊常采用膀胱镜下逆行引流、输尿管镜下逆行放置双J管、经皮肾造瘘引流等微创手术。膀胱镜下逆行引流操作简单，但盲目放置只能解决部分患者的梗阻问题。对于结石嵌顿紧密、输尿管曲折的患者，双J管容易通过梗阻部位。且反复试插或用力过大容易造成输尿管损伤或穿孔，插管成功率低，并发症多。随着输尿管镜和经皮肾镜检查的普及和应用，该科基本取消了膀胱镜下逆行引流。输尿管镜下逆行双J管引流是一种安全可靠的方法。在安全导丝的引导下，晶状体可以方便地进入输尿管，穿过结石嵌顿部位，引流成功率高。这种引流方法也有一些缺点，输尿管镜检查会增加尿压，存在感染扩散的风险[5]。科室在手术中不使用压力泵，在输尿管镜放入输尿管下段后立即放置导丝，再沿导丝进入输尿管，可明显缩短输尿管镜的操作时间，有效控制感染。B超引导下经皮肾造瘘引流具有视野清晰、耐受性好、操作方便等优点。可迅速排出体内脓尿和感染性积液，无增加尿压、加重感染的风险，肾造瘘术为Ⅱ型碎石术提供了手术通道。不过，这种引流方法要求操作者在处理不同程度的肾积水时要有熟练的B超技术和穿刺经验，否则容易出现大出血、周围器官损伤等并发症。输尿管镜下穿刺引流失败率高于逆行双J管引流[6-7]。肾积水＜2 cm的急诊患者并不少见。据报道，B超引导下经皮肾造瘘引流不宜用于肾积水＜2 cm的患者。这类患者不仅穿刺难度大，而且有一定的出血风险。但随着临床经验的积累，B超引导下经皮肾造瘘引流的应用范围也在不断扩大，经皮肾造瘘引流成功率也在不断提高。因此，急诊引流主要是根据患者结石的位置、肾盂积水和医生的经验来选择，但鲜有涉及。

输尿管镜下逆行双J管引流应注意以下几点：①进入输尿管后应尽量减少灌注流量，以免造成输尿管压力过大，引起炎性渗出物通过血液循环加重感染，可在不影响输尿管镜视野的情况下关闭灌注流量[8-9]。②在输尿管开口逆行置入导丝时，应尽量使安全导丝越过结石。如果导丝无法通过结石，请不要盲目或用力操作，以免引起输尿管穿孔。建议首先尝试旋转并改变角度以越过结石。行气压弹道碎石术或钬激光碎石术。碎石松动后，内窥镜下的身体迅速穿过狭窄的结石段。碎石术的目的不是碎石，主要是松解结石，打开输尿管通道。③输尿管镜下虽然视野较好，但考虑到输尿管和泌尿系脓毒症的解剖生理特点，仍给术中内镜导尿带来一定的困难和风险。同时，建议选择柔软、超滑的优质导丝，将管壁损伤风险降至最低[10-11]。

该研究中，观察组引流成功率100.00%高于对照组80.00%（P＜0.05）。王咸钟[12]的研究也显示，早期逆行置入双J管引流术和经皮肾穿刺造瘘引流术急诊处理 输尿管结石梗阻合并尿脓毒血症的引流成功率100%高于对照组的80%（P＜0.05），和该研究相似。可见，输尿管镜下逆行双J管引流和B超引导下经皮肾造瘘引流对SOFA评分确诊为输尿管脓毒症的输尿管结石患者均为安全有效的急诊引流方法，但输尿管镜逆行双J管引流成功率较高，技术难度较小，因此，输尿管镜下逆行双J管引流是急诊引流、解除梗阻的首选方法，尤其对于基层医院缺乏经验的医生和轻度肾积水的患者[13-15]。经皮肾造瘘术需要持续高压灌注以保持医生视野清晰，这会增加患者肾盂内的压力，导致肾功能受损，并导致感染扩散[16-18]。

综上所述，输尿管结石梗阻合并尿脓毒血症患者实施早期逆行置入双J管引流术急诊处理和经皮肾穿刺造瘘引流术急诊处理均效果确切，引流成功率高且并发症少，可有效改善肾水肿和机体炎症，改善预后，但其中早期逆行置入双J管引流术的处理难度较小，手术时间较短，引流成功率高，医生可根据患者的情况适当选择相应的手术方式。