低温等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌的疗效及影响因素分析

侯彬，黄维平，尹中普，刘永刚

南阳市中心医院耳鼻喉科，河南 南阳 473000

喉癌是继肺癌后第二大呼吸系统恶性肿瘤，其主要发病人群为40 岁以上男性，且以鳞状细胞癌较为常见，其中声门型喉癌因声嘶症状明显和易于观察的特点，导致其在早期喉癌中较为常见。现阶段对早期声门型喉癌的治疗方案主要为手术治疗，可分为开放手术和微创手术，其中开放手术是经颈外路径将病损声带进行切除，但会对患者嗓音造成不可逆损害。低温等离子射频消融术作为一种新型微创治疗方案，对早期声门型喉癌的治疗效果较好，其可在不切开气管的情况下，经由各种辅助系统精准定位病灶，更好地保全患者的喉部功能。近年来研究发现，早期声门型喉癌采用低温等离子射频消融术治疗后仍存在一定的复发率。本研究探讨了低温等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌的疗效，并分析其影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014 年12 月至2016 年12 月南阳市中心医院收治的早期声门型喉癌患者。纳入标准：①均为南阳市中心医院首诊病例，且病历资料和随访资料均完整，严格按医嘱接受治疗计划及定期随访；②术前均经影像学检查（喉部增强CT、B 超、纤维喉镜等）确诊为喉癌，且无淋巴结转移，未侵犯甲状软骨；③术前病理活检结果符合国际抗癌协会（Union for International Cancer Control，UICC）TNM 分期标准中T、T、T期诊断标准；④术前未进行其他抗肿瘤治疗；⑤术前评估能够在支撑喉镜下暴露病变（无颈椎过伸位活动受限、小下颌、门齿过长、张口受限、喉体位置过高等）；⑥美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级小于Ⅲ级，能够耐受全身麻醉手术；⑦均为单侧患病。排除标准：①存在明显手术禁忌证，手术、麻醉耐受性较差；②合并咽喉部疾病、颈椎相关疾病；③合并其他恶性肿瘤、造血及凝血功能障碍、严重肝肾功能不全等；④拒绝手术或二次手术治疗。依据纳入和排除标准，本研究共纳入120 例患者。根据手术方式不同将患者分为等离子组（

n

=86）和传统组（

n

=34）。等离子组中女34例，男52 例；年龄45～85 岁，平均（62.74±10.83）岁；肿瘤分期：T期6 例，T期58 例，T期22 例；肿瘤分化程度：高分化72 例，中分化8 例，低分化6 例；肿瘤部位：左侧41 例，右侧45 例。传统组中女14例，男20 例；年龄45～85 岁，平均（63.09±9.52）岁；肿瘤分期：T期2 例，T期23 例，T期9 例；肿瘤分化程度：高分化29 例，中分化3 例，低分化2 例；肿瘤部位：左侧18 例，右侧16 例。等离子组和传统组患者的性别、年龄、肿瘤分期、肿瘤分化程度及肿瘤部位比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

等离子组患者采用支撑喉镜下低温等离子射频消融术。患者取仰卧位，经口气管插管全身麻醉，并在支撑喉镜下暴露手术区域，再在内镜显示系统下探查肿瘤范围，并取部分组织送术后病理。预设等离子切割功率（切割9 档，止血3 档），术中牵拉病变侧声带，暴露正常组织与病变组织交界处，采用等离子电切头沿肿瘤边缘处5 mm 切除患侧声带，同时止血。根据肿瘤浸润范围进行个体化切除，其中T深度切至暴露声韧带，T深度切至部分声带肌层；若肿物侵犯声带突，切除病变杓状软骨；若肿物侵犯声带前联合，完整切除声带前联合至甲状软骨板内侧。完成后取各方向安全切缘送术中快速冰冻病理检查；检查术区活动性出血情况，若有则进行电凝止血；若病理结果阴性，则结束手术，若存在肿瘤残留则需进一步切除至安全切缘阴性。

传统组患者采用传统喉裂开声带切除术。患者取仰卧位并垫肩，局部麻醉下气管切开后插管进行全身麻醉，于颈部平甲状软骨中段取手术切口，分离组织、显露甲状软骨后，于正中偏健侧纵形切开甲状软骨至喉腔，直视下将患侧声带全层切除，将﹥3 mm 处作为该肿瘤区域性切除的安全切缘，再将术中安全切缘送快速冰冻病理检查，对创面进行止血，修复术区缺损，关闭喉腔，完成手术。

1.3 术后随访

所有患者均进行3 年随访，随访截止时间为2019 年12 月，随访开始时间为手术结束当日，采用门诊复查与电话随访相结合的方式，其中门诊复查时间为术后半年内每半个月一次，术后半年至1年每2 个月一次，术后1～3 年每3 个月一次；复查方式为门诊电子喉镜检查并保留完整的视频资料，随访期间电子喉镜检查若发现声带光滑新生物，首先考虑为喉肉芽肿，予锌剂和奥美拉唑口服能够减小或消失；若无明显变化，则取病理活检，病理结果回报阳性，则为复发。两组患者术后随访时如果病变复发，则根据需求选择再次手术、放疗等补充治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效 统计两组患者的术后喉功能保存率（末次随访时未实施双侧声带切除、全喉切除术患者占所有患者的比例），并以局部控制率作为临床疗效指标，比较治疗后1 年、3 年两组患者的局部控制率，局部控制时间是指患者治疗开始至首次局部复发的时间。记录患者手术至出现术野局部复发阶段的完整数据，复发日期为患者最初发现复发的时间。

1.4.2 局部控制率的影响因素 查阅等离子组患者的电子病历及门诊复查资料，并对存疑情况进行电话咨询，由专人制表进行登记，具体内容包括性别、年龄、肿瘤部位、临床分期、声带切除分型、肿瘤分化程度、术前卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分、浸润方向、切缘情况，分析接受低温等离子射频消融术治疗的早期声门型喉癌患者3 年局部控制率的影响因素。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 术后喉功能保存及1 年、3 年局部控制情况的比较

等离子组患者的术后喉功能保存率高于传统组，差异有统计学意义（

P

﹤0.05）；两组患者的术后1 年、3 年局部控制率比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05）。（表1）

表1 两组患者术后喉功能保存及1年、3年局部控制情况的比较[n（%）]

2.2 低温等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌疗效影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，性别、年龄、临床分期、肿瘤分化程度、术前KPS 评分、浸润方向均可能与接受低温等离子射频消融术治疗的早期声门型喉癌患者的3 年局部控制率有关（

P

﹤0.05）；肿瘤部位、声带切除分型、冰冻切缘情况、常规切缘情况均可能与接受低温等离子射频消融术治疗的早期声门型喉癌患者的3 年局部控制率无关（

P

﹥0.05）。（表2）

表2 低温等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌疗效影响因素的单因素分析（n=86）

2.3 低温等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌疗效影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量，以接受低温等离子射频消融术治疗的早期声门型喉癌患者的3 年局部控制率作为因变量进行Cox 回归分析，结果显示，年龄、临床分期、术前KPS 评分、浸润方向向下累及声门下均是接受低温等离子射频消融术治疗的早期声门型喉癌患者3 年局部控制率的独立影响因素（

P

﹤0.05）。（表3）

表3 低温等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌疗效影响因素的多因素分析（n=86）

3 讨论

喉癌根据其病变部位可分为声门区癌、声门上区癌、声门下区癌，且以声门区较为常见，随着近年来医疗技术水平的不断提高，早期声门型喉癌的检出率明显上升。目前对早期声门型喉癌的治疗方案主要是微创治疗，该方案能够有效地保全患者的喉部功能。但有研究发现，微创治疗并未显著提高早期声门型喉癌患者的生存率。低温等离子射频消融术作为近年来常用的早期声门型喉癌微创治疗方案之一，其在临床中的应用相对较广，本研究将其与传统喉裂开声带切除术的治疗情况进行对比研究。结果显示，采用低温等离子射频消融术能够获得与传统喉裂开声带切除术相当的1 年和3 年局部控制率，但前者能够更好地保全患者的喉部功能，这与徐夏等研究结果基本一致。低温等离子射频消融术是在支撑喉镜辅助下经口完成，能够有效避免切开患者气管，术后患者即可进流食，最大限度地保留了患者的喉功能，术中可在内镜辅助下多角度获得更加广泛的手术视野，同时清晰的手术视野也能保证更为精准地切割，进而降低手术操作难度。

尽管低温等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌技术日渐成熟，但考虑该术式适应证较局限，如何合理应用该术式并尽可能地扩大手术优势，减少治疗时机延误，已成为现阶段临床研究的重点及热点问题之一。本研究对其疗效的影响因素进行分析，结果发现，年龄、临床分期、术前KPS 评分、浸润方向向下累及声门下均是接受低温等离子射频消融术治疗的早期声门型喉癌患者3年局部控制率的影响因素，这与童巧玲等研究结果类似。胡小琴等研究证实，年龄越高，喉癌患者的手术预后越差，这可能是因为随着患者年龄增加，机体活力、自身免疫功能、肿瘤抵抗力等均下降。本研究也发现，高龄早期声门型喉癌患者实施低温等离子射频消融术的治疗效果欠佳，临床可通过早发现、早治疗的方针尽可能改善其预后。多项研究证实，无论何种手术方案，T 分期越高的喉癌患者预后越差。本研究结果也显示，临床T分期越高，早期声门型喉癌患者实施低温等离子射频消融术治疗后的3年局部控制率越低，这可能是因T分期越低的患者手术局限性越小，其肿瘤病变范围更小，使手术效果更佳。本研究还对低温等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌患者的术前KPS评分进行调查，发现术前KPS评分高的患者预后相对较好，这可能是因为KPS 评分高的患者全身状况良好，手术耐受度相对较好，可在一定程度上提高手术治疗效果，改善患者预后。本研究还发现，浸润方向向下累及声门下的早期声门型喉癌患者实施低温等离子射频消融术治疗后疗效欠佳，可能是因为声门下侵犯位置深且不易辨别，同时该部位还存在着较为丰富的腺体组织、淋巴管、微血管等，导致该处易出现淋巴结转移，进而影响预后。针对此类患者需谨慎选择低温等离子射频消融术治疗，可通过术前精准评估并排除喉外扩散或淋巴结转移、术中适当扩大切除范围、术后缩短复查时间等方式，改善患者预后。

综上所述，早期声门型喉癌患者采用低温等离子射频消融术的治疗效果较好，其对年龄低、临床分期低、术前KPS 评分高及未向下累及声门下的患者治疗效果较佳，临床可按需选择适宜的手术时机及手术方案，进一步提高该术式的治疗效果。