我国民营医院发展的多级阶梯结构及其内在逻辑阐释

丁海峰，高 凯，张成甦，林志添

1上海工程技术大学管理学院，上海，201600；2三亚学院管理学院，海南三亚，572000

近年来，随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，我国居民对于医疗卫生服务的需求日益多元。民营医院作为我国改革与发展的必然产物，已经成为我国医疗卫生服务体系中不可或缺的重要组成部分。自上世纪80年代以来，经过30余年的不断发展，我国民营医院在数量上初具规模[1]。尤其在2009年新医改之后，我国出台了一系列政策鼓励社会资本举办医疗机构。《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》(国办发〔2010〕15号)等重要文件中均明确指出放宽民营医院准入门槛、消除政策壁垒、确保民营医院与公立医院享有同等待遇[2]。此后民营医院在数量上便呈现井喷式发展。根据《2018中国卫生健康统计年鉴》，截止到2017年，我国民营医院的数量已经达到18759所，远超公立医院的12297所，在各种医院总量中占比超过60%[3]。然而，民营医院虽然在“量”上已经赶超公立医院，但与公立医院相比，其在“质”的发展层面仍然有较大差距，尚有诸多问题，如医疗服务水平较低、医疗服务定价较高、卫生人力资源缺乏等[4]。我国现有研究鲜有从整体角度出发，探讨我国民营医院发展各影响因素之间的内在联系者，然而厘清影响因素的内部逻辑和层级结构对于明确我国未来民营医院的发展方向及有针对性地制定民营医院发展政策具有重要意义。基于此，本文利用解释结构模型，对我国民营医院发展的影响因素进行深入分析，厘清各要素之间的内部逻辑，得出各因素之间的多层阶梯关系，构建我国民营医院发展影响因素的解释结构模型，以期为我国制定民营医院发展政策提供参考。

1 资料来源及方法

1.1 资料来源

本研究所依据的资料源于文献梳理及专家访谈。通过在中国知网(CNKI)以“民营医院”、“影响因素”为主题词进行检索，同时以“民营医院”、“影响因素”为关键词在各大搜索引擎(如百度、谷歌等)进行搜索，最终得到与研究主题密切相关的学术文献和研究报告共38篇。通过对其梳理及总结，初步归纳出影响我国民营医院发展的影响因素。文献研究的结果亦为下一步德尔菲法的开展提供了重要基础。

1.2 研究方法

1.2.2 解释结构模型。解释结构模型(Interpretative Structural Modeling Method, ISM)是现代系统工程中广泛运用的一种能够将复杂的系统问题转化为直观的、有结构层级的模型，被广泛运用到军事、道路运输、城市治理等各领域[5-6]。其建模步骤如下：

第一步，确定系统的影响因素集。对系统有关的影响因素进行收集、分类、整理与分析，构成一个含有n个元素的集合，确定为系统因素集S，记为S={ri|(i=1,2,…,n)}。

第二步，建立邻接矩阵。邻接矩阵是与有向图相对应的，是用来表示有向图中各要素之间邻接关系的矩阵。在解释结构模型的有向连接图中，以节点Si表示系统中各要素，以带箭头的有向线段表示各要素之间的相互关系，邻接矩阵A=(aij)n×n有如下的性质：

上式中，邻接矩阵的元素aij取值为“0，1”，属于布尔矩阵，定义：1表示要素Si对Sj有直接的影响，0则表示要素Si对Sj没有直接的影响，其中Si和Sj分别表示系统中第i个和第j个要素。

第四步，进行递接层级划分。在对层级划分之前，需要对矩阵的可达集(R(Si)={S(列)|mij=1})、先行集(Q(Si)={S(列)|mij=1})、交集(T={Si|R(Si)∩Q(Si)=R(Si),i=1,2,3,…n})三个集合进行分析。

本研究采用“结果—原因轮换”的方式进行层级抽取，即先用结果优先(R(Si)=T)的方式进行层级抽取，再用原因优先(Q(Si)=T)的方式进行层级抽取，这样不断交替，循环往复，最终得到所有的层级结果并绘制系统的层次结构图。详见图1。

48例患者中，胸痛胸闷36例，占75.0%，心慌16例，占33.33%，劳力性呼吸困难10例，占20.83%，发作性晕厥10例，占20.83%，心绞痛3例，占6.25%，明确家族史3例，占占6.25%。

图1 我国民营医院发展影响因素的解释结构模型构建步骤

2 结果

2.1 我国民营医院发展的影响因素

我国民营医院经过30余年的发展，数量上得到飞速的发展，尤其2009年新医改之后，数量上更是呈现井喷式的发展。然而就“质”而言，我国民营医院的发展依旧处于较低的水平，存在较多的问题，主要体现在医疗服务能力、医疗服务水平、医院自身定位等方面。到底我国民营医院的发展存在哪些问题，究竟是什么因素阻碍了我国民营医院的发展，学界许多学者进行了激烈的探讨。主要聚焦于以下几个方面：民营医院人力资源短缺[7]、市场准入门槛较高[8]，竞争环境不利，政策支持不足[9]，公众对民营医院存在偏见[10]，民营医院财务压力较大等[11]。结合国内现有研究成果，通过对文献中因素进行梳理、归纳及总结，并咨询领域内相关专家学者，最终确定8个影响我国民营医院发展的影响因素，分别为：政府政策支持(S1)、医疗卫生人力资源(S2)、居民对民营医院的观念及态度(S3)、医疗服务水平(S4)、医疗服务定价(S5)、行业准入门槛(S6)、政府有力监管(S7)、民营医院自身的定位(S8)。详见表1。

2.2 邻接矩阵的确定

将表1中所列举的8个影响因素及其相互之间的二元关系通过“0”和“1”两种矩阵元素进行判断和表述，通过画出各元素之间的有向图(见图2)，根据有向图最终得到8×8的矩阵A，此矩阵即影响因素集的邻接矩阵A。

表1 我国民营医院发展的影响因素

图2 影响因素的有向关系图

2.3 可达矩阵的求解

邻接矩阵属于布尔矩阵，邻接矩阵的运算由布尔运算法则求出，0+0=0；0+1=1；1+1=1；0×0=0；1×0=0；1×1=1。通过运算依次可得：(A+I)≠(A+I)2≠(A+I)3≠…≠(A+I)r-1=(A+I)r=R。因此，求得可达矩阵M为:

2.4 层级的划分

根据可达矩阵，求出第一级的可达集R(Si)、先行集Q(Si)与交集(T=R(Si)∩Q(Si)。详见表2。

表2 第一级的可达集、先行集与交集

现有的大部分研究均是采用结果优先方式进行层级抽取，即当元素R(Si)=T，则该要素为该层级的要素之一，此时，删去在可达矩阵中该要素对应的矩阵行和矩阵列，得到下一层的可达矩阵。本研究采用结果优先和原因优先的轮换的方式进行层级抽取，即第一步采用结果优先的方式进行层级抽取，第二步用原因优先的方式进行层级抽取，第三步再采用结果优先的方式进行层级抽取……，这样循环往复，直至达到最终的分层结果。

由表2可知，满足第一次层级划分要求的影响因素为S3和S6两个因素，表明第一层级的要素为S3和S6。因此，剔除可达矩阵中该元素所在的行与列后，在此基础上通过原因优先的方式进行第二步的层级抽取，即当元素Q(Si)=T，根据计算，满足第二层级划分要求的元素为S1和S7，则第二层级的元素即为S1和S7。这样通过先结果优先、后原因优先的层级抽取方式，循环往复直至得到最终的分层结果，共经历5步的抽取后，得到最终的分层结果。最终分层结果请见表3。

表3 我国民营医院发展影响因素的层级划分

2.5 解释结构模型的构建

根据表3的层级划分结果可以看出，我国民营医院发展因素的解释结构模型共分为5个层级结构，第1层级的因素为：居民对民营医院的观念及态度(S3)、行业准入门槛(S6)。第2层级的因素为：医疗服务水平(S4)、医疗服务定价(S5)。第3层级的因素为：医疗卫生人力资源(S2)。第4层级为：民营医院自身的定位(S8)。第5层级为：政府政策支持(S1)、政府有力监管(S7)。基于以上层级结构，构建出我国民营医院发展的解释结构模型，见图3。

图3 我国民营医院发展影响因素的解释结构模型

3 讨论

3.1 影响民营医院发展的各层次因素

由图3可以看出，我国民营医院发展的影响因素共分为5个层级结构，共包括直接因素即表层因素、中层间接因素和深层因素即根本因素。其中第1层级为表层因素，第2至第4层级为中间层间接因素，第5层为深层根本因素。

3.1.1 民营医院发展的表层直接因素。由图3可知，居民对民营医院的态度及观念、行业的准入门槛是影响我国民营医院发展的直接因素。我国居民对于民营医院存在一定的偏见，对其持有一种消极态度。从第2层级可以看出，民营医院医疗服务水平和医疗服务定价直接影响到居民对于民营医院的态度及观念。于是在大众的观念中，往往把民营医院与“医疗水平差”“医疗费用昂贵”等词语联系到一起，他们认为民营医院存在的目的不是为了给人们提供医疗服务，而只是为了利润。因此，整个社会都会对民营医院存在某种偏见和排斥，而这会直接影响到我国民营医院的发展。另外，行业准入门槛也是影响民营医院发展的直接因素。行业的准入门槛过高或过低都会直接影响民营医院的发展，特别是其数量。自2009年新医改之后，我国一定程度上降低了民营医院的准入门槛，此后，民营医院的数量快速增长。但就目前的发展状况而言，民营医院发展的数量和质量极不匹配，因此，科学而恰当的准入门槛对于我国民营医院的发展显得十分关键。

3.1.2 民营医院发展的中间层因素。由结果可知，第2至第4层级均为中间层因素，其中包括：民营医院的医疗服务水平、医疗服务定价、医疗卫生人力资源、医院自身的定位。从第2层级至第4层级，其影响的程度依次递增。在此中间，医院的自身定位在中间层因素中影响程度最为明显。由于资本的逐利性，民营医疗机构为快速回笼资本、早日实现盈利，往往将自身定位为规模较小的专科型医院，而医院的规模及类型会直接影响医疗卫生人力资源的定位，这也是民营医院高级卫生人力资源缺乏的重要原因之一。再加上民营医院的福利待遇与公立医院相差较大、职业发展路径不够明晰，造成其卫生人力资源的流动性大大增加，长此以往，必将严重影响民营医院的健康发展。与此同时，部分民营医院医疗服务定价较高，但其相对较低的医疗水平难以支撑起昂贵的医疗费用，这会直接造成公众将“虚假宣传”“医疗水平低下”等词语与民营医院联系起来，从而导致公众对民营医院持负面态度。总之，中间层因素不是民营医院发展的直接影响因素，但都通过一定的传导机制间接影响着民营医院的定位及发展。

3.1.3 民营医院发展的深层根本因素。结果显示，政府政策的支持和有力监督为影响我国民营医院发展的深层根本因素。近年来，我国出台了多项支持民营医院发展的政策，但是部分政策没有得到有力的执行，在政策执行过程中相关细则未能明确，再加上公众对于民营医院的偏见，这些都阻碍了我国民营医院的发展[12]。此外，政府的有力监督也是维持市场秩序，促使民营医院健康有序发展的重要途径。政府部门应建立起价格、服务等监督机制，同时制定有利于民营医院发展的相关政策，确保民营医院的健康稳定发展。政府政策支持不仅直接影响行业的准入门槛，而且影响医疗人力资源的发展，政府的有力监督不仅会影响医疗服务的定价，同时也会对民营医院自身的定位产生直接的影响。因此，政府政策的支持和有力监督是影响我国民营医院发展的最根本的因素。

3.1.4 民营医院发展三个层级的交互影响。由图3可以看出，我国民营医院发展影响因素解释结构模型中三个层级之间相互联系、相互影响，深层因素会直接影响中间层因素、中间层会直接影响表层因素、而深层也可以直接影响表层因素。进一步分析可以发现，深层因素中政府政策支持因素未通过中间层的传导，而直接影响表层因素中行业的准入门槛。这表明我国民营医院行业准入门槛的高低会直接受到政府政策的影响。深层因素中政府的有力监管因素到表层直接因素则需要经过中间层的3次递进，政府的有力监管会影响民营医院自身的发展定位，医院自身的定位会进一步影响医院医疗卫生人力资源的发展，医疗卫生人力资源会进一步影响医院的医疗服务水平，而医疗服务水平的高低则会直接影响公众对民营医院的态度及观念，即深层影响中间层，中间层影响表层，是一种层层递进的逻辑关系。

3.2 公众对民营医院的态度是制约其发展的关键直接性因素

一直以来，我国绝大多数民众对民营医院态度较为负面，这极大地制约了民营医院的发展，其最根本的原因在于受到我国社会制度和医疗体制的影响，政府未从顶层设计上对民营医院加以更为合理的定位及足够的规范，从而导致民营医院乱象较多，给全社会带来一定的负面影响。民营医院的存在有其合理之处，其存在的根本目的和公立医院一样都是为了治病救人。随着社会的不断发展，民营医院日益成为我国医疗卫生领域的重要组成部分[13]。因此，这就需要政府部门从源头上重视起来，在未来的发展中对其合理定位，制定恰当的行业准入门槛，促使民营医院回归医疗本质，引导其良性有序发展、遵从公益属性，发挥自身应有的价值，从而改变公众固有思维，提升民营医院的社会形象。

3.3 优质医疗人力资源短缺将是长期制约民营医院发展的难题

医疗人力资源短缺一直是我国医疗卫生领域面临的一大难题，优秀的医疗卫生人才更是少之又少。我国医疗卫生人才培养机制可能是导致这一问题的原因之一。一般而言，目前能被三甲医院录用的医生往往需要经历本科、硕士及博士阶段12年之久的高等教育，进入医院后往往还要经历规培及科室轮转等多个锻炼环节。加之公立医院福利待遇及职业发展前景具有较强的竞争力，优秀的医疗人力资源往往集中在公立医院，这就导致民营医院优质人才普遍缺乏，从而使得整体医疗水平较低，进一步限制了民营医院的发展。因此，加快医疗卫生人才培养体制机制的改革与创新是我国医疗卫生领域在未来一段时间内需要着重思考的问题。

3.4 民营医院的双重属性决定其应探索有别于公立医院的发展道路

按照我国医改要求，医院应破除其逐利性，强化其公益性，然而这句话的适用主体是公立医院，与公立医院不同的是，民营医院具有市场和公益双重属性，这就要求政府在制定针对民营医院的政策时应较公立医院有所区别。一方面，市场在资源配置中起决定性作用，政府要做好“守夜人”，对民营医院及其投资者承担起有效监督的角色，另一方面，医疗的本质属性决定了其发展关乎社会全体成员生命健康权。因此，既不能完全按照公立医院模式去进行管理，也不能完全按照市场主体的角色进行监管，应该兼顾市场与医疗双重属性，探索出一条适合我国国情发展的民营医院发展之路。

4 建议

4.1 制定更多有利于民营医院发展的政策，并保障政策得以有效执行

根据模型的结果可知，政府政策的支持是影响我国民营医院发展的根本要素。在今后的工作中，中央政府应该制定更多有利于民营医院发展的政策，地方政府则应该根据当地实际情况明确在政策执行过程中的操作细则，确保政策能够顺利、有效地得以执行。应加大对民营医院医疗卫生人才的培养力度、提高民营医院卫生人力资源的福利待遇、缩小民营医院与公立医院在卫生人才待遇方面存在的差距、建立民营医院卫生人力资源发展的职业晋升路径，将部分资源向民营医院予以倾斜。此外，相关部门还应该在全面市场调研、准确判断形势的基础之上，制定最适合我国当前状况的准入门槛，从而保障我国民营医院稳定、健康及高质量的发展。

4.2 加强政府对民营医院的监管

层级结构中显示，政府的有力监管是影响我国民营医院发展的深层次根本要素，因此，对民营医院“强监管”将成为我国今后一段时期内相关政府部门的重要职能[4]。政府应该建立严格的市场监督机制，对于定价过高、规模较小、自身定位混乱的民营医院应加大监管力度，引导其健康、良性的发展。对于涉及虚假宣传、夸大治疗效果的民营医院应加大惩罚力度，在行业内形成足够的威慑力。

4.3 改变大众对民营医院的态度

大众对于民营医院的态度包括两个方面。其一是本研究所揭示的表层直接因素，即公众对于民营医院的态度受到医疗服务水平和医疗服务定价的影响，这可以通过制定相关支持政策、加强政府监管来提高民营医院的服务水平并规范其医疗服务定价，从而改变大众对于民营医院的态度。其二是人们对于民营医疗机构的负面刻板印象已经形成，短期内很难消除，这一点只能通过建立各种长效机制，引导人们逐步改变对民营医院的成见。

5 结语

我国民营医院发展受到多重因素的影响，不同影响因素均直接或间接地影响我国民营医院的发展。在今后的工作中，政府部门应该制定相关政策大力支持民营医院的发展，同时在发展过程中应该完善相应监督机制，保证我国民营医院的稳定及有序发展，从而使民营医院在我国医疗资源中发挥更重要的作用。需要指出的是，本研究只是从定性分析的角度构建了我国民营医院发展影响因素的理论模型，为后续的研究提供了一定的理论基础，而更加深入的影响因素验证则需要进一步的实证研究，这也是今后研究要重点解决的问题。