武汉市卫生资源配置公平性与效率的时空特征研究

卢小兰， 张可心

1江汉大学商学院，湖北武汉，430056；2广东财经大学统计与数学学院，广东广州，510320

新医改以来，武汉市加大了医疗卫生资源的投入，特别是卫生物力资源配置改善明显，但仍存在卫生资源结构不合理、卫生服务整体效率不高、公共卫生服务能力不强和区域卫生发展机制不健全等问题。准确评估武汉市医疗卫生资源配置的公平与效率有利于卫生事业整体发展。以往的相关研究主要利用基尼系数[1-4]、集聚度或综合评价等方法评价卫生资源分布的公平性[5-8]，或利用DEA系列方法研究卫生资源配置效率[9-11]。但既有研究一般都是在同一截面上运用传统DEA测算卫生资源配置效率，难以进行时序上的比较；或对卫生资源配置公平性及效率的空间差异进行研究，较少关注其空间的相关性。本研究运用基尼系数和集聚度评价武汉市2012-2018年卫生资源配置公平性，利用DEA-Windows方法测算卫生资源配置效率并分析其时序变化特点，利用空间统计方法探究卫生资源配置公平和效率的空间差异及空间集聚特征，以期对武汉市区域卫生资源合理布局提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

以武汉市13个行政区，包括7个中心城区和6个新城区卫生资源配置状况为研究对象。衡量卫生资源投入公平性的指标为卫生技术人员数、执业(助理)医师数和注册护士数等卫生人力资源，以及医疗卫生机构数和实有床位数等物力资源。测算卫生资源配置效率时，投入指标为上述5个指标，产出指标包括年诊疗人次数、出院人次数和病床使用率等3个指标。上述数据和户籍人口数来源于2013-2019年《武汉卫生计生年鉴》和《武汉卫生健康年鉴》，各区地理面积来源于《武汉市统计年鉴》。

1.2 研究方法

运用Stata 16.0计算基尼系数和集聚度，分析武汉市卫生资源配置公平性；依据DEA-Windows模型，利用DEAP 2.1计算卫生资源配置效率；利用ArcGIS软件计算卫生资源配置集聚度与效率的空间Moran's I指数，分析公平性和效率的空间差异和空间集聚特征。

2 结果

2.1 武汉市卫生资源配置基本情况

2012-2018年武汉市各类卫生资源配置情况见表1。各类卫生资源配置逐年增长，每千人口卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士、卫生机构和床位配置的年均增长率分别为6.84%、5.52%、9.25%、6.64%和6.36%。中心城区每千人口卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士、卫生机构和床位配置的年平均增长速度分别是6.82%、5.44%、9.01%、3.86%和4.50%，新城区上述卫生资源配置的年平均增长速度分别为5.65 %、4.76%、8.67%、15.00%和12.49%。新城区卫生物力资源配置增长速度快于中心城区，但人力资源配置增长速度慢于中心城区。

表1 每千人口卫生资源配置

2.2 武汉市卫生资源配置公平性的时空特征

2.2.1 基于基尼系数的公平性。按地理面积配置的基尼系数为0.52-0.76，均超过0.5，说明武汉市卫生资源按地理面积配置处于不公平的危险状态，其中注册护士配置公平性最差。按人口配置的基尼系数为0.09-0.41，说明按人口配置公平性处于公平区间，其中医疗卫生机构配置公平性最好，注册护士和床位的公平性稍差。见表2。

表2 按地理面积和人口配置的卫生资源基尼系数

2.2.2 基于集聚度的公平性。卫生资源集聚度时序值见表3，中心城区按地理面积和人口配置的卫生机构和床位集聚度均大于1，且呈下降趋势；新城区卫生机构和床位集聚度尽管小于1，但呈小幅上升趋势，表明武汉市卫生物力资源配置公平性正逐年改善。中心城区按地理面积和人口配置的卫生技术人员、执业(助理)医师和注册护士集聚度均大于1，呈小幅下降趋势或基本不变，新城区卫生人力资源集聚度均小于1，呈下降趋势，表明人力资源配置不公平性没有得到明显改善。

表3 中心城区和新城区各卫生资源集聚度的时序

各区卫生资源集聚度见表4。按地理分布的各卫生资源集聚度差异较大，各中心城区的各项集聚度均大于1，新城区各项集聚度基本小于1。按人口分布的各项集聚度差异较小，中心城区按人口配置的各集聚度基本略大于1，新城区各项集聚度基本小于1。中心城区卫生资源占有情况显著优于新城区，且按人口配置的卫生资源公平性明显好于按地理面积分配的公平性。

表4 按地理面积和人口配置的各区各卫生资源集聚度平均值

卫生资源集聚度的空间Moran's I指数见表5。武汉市按地理面积配置的卫生资源集聚度呈显著空间正相关性，但这种空间集聚程度逐步减弱。按人口配置的卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士和床位等卫生资源集聚度的空间正相关性明显减弱，且卫生机构集聚度不存在显著空间正相关性，表明按人口配置的各种卫生资源，特别是卫生机构的不公平性得到了一定的调整。

表5 卫生资源集聚度的空间Moran's I指数

2.3 武汉市卫生资源配置效率的时空特征

2.3.1 卫生资源配置效率的时序特征。武汉市全市、中心城区和新城区的卫生资源配置效率、时序见图1。2012-2018年，武汉市卫生资源配置综合效率平均值位于0.77-0.86之间，于2015年明显下降后逐步回升。中心城区综合效率具有波动中上升的趋势，但综合效率均小于0.80。新城区综合效率在2016年出现明显下降后持续上升，各年度综合效率值均高于0.88。相较于中心城区，新城区现有卫生资源得到较充分利用。

图1 卫生资源配置效率的时序

纯技术效率和规模效率。2012-2018年，武汉市卫生资源配置纯技术效率平均值位于0.84-0.90之间，于2014年出现最大值后有所回落。规模效率平均值位于0.90-0.96之间，于2015年出现最小值后持续上升。中心城区纯技术效率均小于0.86，而新城区纯技术效率均高于0.90；中心城区规模效率均小于0.94，而新城区规模效率均高于0.96，均在2015年出现最低值。

2.3.2卫生资源配置效率的空间特征。各区卫生资源配置效率见表6。卫生资源配置效率较高的辖区主要位于新城区，中心城区的医疗卫生资源配置效率较低。计算各年度卫生资源配置的综合效率、纯技术效率和规模效率Moran's I指数，结果表明除个别年份外，各年度各效率的Moran's I指数在5%的水平下不显著，即卫生资源配置效率不存在显著空间相关性。

表6 武汉市各区卫生资源配置效率

3 讨论

3.1 武汉市卫生资源总量逐年增加，投入结构有待优化

结果显示，武汉市每千人口各类卫生资源年均增长率均超过5.5%。对照《武汉市区域卫生规划(2017-2020年)》(以下简称《规划》)中2020年武汉市医疗资源配置每千常住人口执业(助理)医师3.30人、注册护士4.80人、床位7.80张和医护比1∶1.45目标， 2018年武汉市上述目标均已提前完成。另外，《规划》中武汉市各项卫生资源指标均高于湖北省和全国平均水平，每千人执业(助理)医师、注册护士、床位数在副省级以上城市中分别排名第10位、第7位和第5位。与北京、上海、天津和重庆等直辖市相比，武汉市卫生技术人员、医师和护士的配置水平仅低于北京，武汉市床位配置水平高于4个直辖市，医疗卫生机构配置水平高于天津和上海[2]。本研究结果表明中心城区每千人口各类卫生资源拥有量约为新城区的2.2倍以上。反映出武汉市卫生资源总量逐年增加，但资源配置呈“物力资源投入优于人力资源投入” 和“中心城区冗余新城区稀缺”的结构不均衡特点，与侯婷婷和严春香等的研究结果基本一致[3-4]。这表明武汉市长期以来的卫生资源投入获得了一定的成效，但投入结构更注重卫生机构和床位投入，且投入偏向经济发达区域，相对忽视卫生人力资源的投入和向新城区的投入[9]。因此武汉市卫生资源配置区域结构和人力物力比例结构还需进一步优化。

3.2 武汉市卫生物力资源配置公平性改善明显，人力资源配置公平性无显著改善

按地理或人口配置的卫生机构和床位等物力资源的基尼系数均呈逐年减小趋势，而卫生技术人员、执业(助理)医师和注册护士等人力资源的基尼系数均无明显变化。中心城区和新城区的卫生物力资源集聚度有“趋同”变化趋势，但中心城区和新城区的卫生人力资源集聚度基本均呈同向下降趋势，这进一步表明卫生物力资源公平性有所好转，卫生人力资源公平性改善不明显。同彭安澜等人的研究结果类似[2]，武汉市按地理配置的卫生人力资源主要集中在7个中心城区，特别是江汉区、硚口区、武昌区及江岸区更为集中，不同辖区人均拥有卫生人力资源差距较大。此外，《医院管理评价指南(2008 版)》要求护理人员占卫技人员比例为50%，世界卫生组织要求医护比为1∶2[12-13]，2018年武汉市上述卫生人力资源配置指标未达到要求。卫生资源向经济水平较高的中心城区相对集聚，这一情况和全国其他城市基本类似[8,10,14]，这种格局的形成可能与早期卫生资源规划、各辖区经济发展水平、日均人流量以及历史文化等因素相关。尽管短期内政府可通过增加财政投入以促进卫生物力资源迅速增长，但卫生人力资源的数量和质量难以在短期内向新城区流动。建议卫生管理部门在充分考虑不同辖区的经济发展水平的情况下，建立健全卫生人才培养和引进机制，实施提高基层卫生人才质量的计划，进一步推进医师多点执业，引导和促进卫生人力资源向新城区流动。此外，在医疗信息化背景下，可考虑通过远程医疗、在线健康咨询以及培训等方式，避免出现卫生人力资源配置“洼地效应”[14]。

3.3 武汉市按地理面积配置的卫生资源公平性低于按人口配置的公平性

2012-2018年武汉市按人口配置的各项卫生资源基尼系数均小于按地理面积配置的基尼系数。按人口配置的其各卫生资源公平性处于公平合理区间，按地理面积配置的卫生资源的公平性处于警戒状态，这与已有研究中“地理公平性低于人口公平性是常态”的结论一致[6]，意味着部分辖区居民医疗卫生资源的地理可及性较差。目前武汉市面积小的辖区累积了大量卫生资源，卫生资源地理布局欠合理。例如硚口、江汉、江岸和武昌4个区土地面积仅占总面积的2.49% ，其卫生机构、床位、卫生技术人员、执业(助理)医师及注册护士的占比分别为39.6%、59.3%、60.44%，58.4%和63.5%。其原因与卫生资源规划长期以每万人卫生资源拥有量为配置标准，忽略了地理环境造成的医疗卫生服务半径过大等问题[15]。建议武汉市在未来的卫生资源规划中，充分重视地理因素对卫生服务均等化的影响，适度增加新城区医疗卫生资源配置，特别考虑加大对新城区卫生人力资源的投入或转移，完善区域医疗信息化系统，采用GIS空间信息化技术，结合地理环境和经济发展水平等因素调整卫生资源配置，以改善卫生资源按地理分布的不均衡状况。

3.4 武汉市按地理面积配置的各项资源及按人口配置的人力资源空间正相关性显著且逐步减弱

一方面，武汉市按地理面积配置的各项卫生资源及按人口配置的人力资源均呈显著空间正相关性，表明卫生资源配置高的辖区趋于聚集，配置低的辖区也趋于聚集，呈现热点和冷点聚集分布特点，且热点聚集区主要是人口较为密集和经济相对发达的地区[15]。这进一步说明长期以来卫生资源配置规划忽视了地理要素和空间分布，导致区域间卫生资源配置不均衡。因此政府在制定和实施卫生政策时，既要考虑辖区经济和人口特点，也要协调卫生资源的地理分布。另一方面，武汉市按人口配置的物力资源呈微弱空间正相关或不相关，同时其他各卫生资源的空间正相关性逐步减弱，表明尽管武汉市卫生资源配置的不均衡性依然存在，但公平性有所好转，这与严春香等关于2009-2013年武汉市卫生资源配置 “公平性总体无明显改善” 的研究结论不同[4]，究其原因主要由于在本文研究期间，武汉市按照“稳增长，优布局，调结构和补短板”的思路发展卫生事业，一定程度上调整了卫生资源城乡布局，优化了人力物力资源比例结构。

3.5 武汉市卫生资源配置效率总体上升，纯技术效率较低是制约综合效率的主要原因

武汉市卫生资源配置综合效率、纯技术效率和规模效率波动明显，但整体上呈上升态势。武汉市卫生资源配置综合效率平均值位于0.77-0.86之间，纯技术效率平均值位于0.84-0.90之间，规模效率平均值位于0.90-0.96之间，综合效率不足14%。2018年各辖区卫生资源配置规模效率均较高，综合效率没有达到 DEA有效的辖区，其纯技术效率均较低。因此，本文认为综合效率的较低主要由于纯技术效率较低导致，这不同于瞿倩等人认为2017年武汉市卫生资源配置综合效率较低主要由于规模效率所导致的结论[11]。本文结果表明没有达到DEA有效的辖区，其存在的问题不仅是盲目扩大医疗卫生机构规模导致的资源冗余，最根本的问题可能在于各级政府和各级卫生机构管理者的市场意识不强、管理水平不足和管理理念不先进等造成的卫生服务软能力并未相应提高[9]。从结果还可看出，中心城区的这类问题更加突出。因此，武汉市在优先保障基本医疗卫生服务可及性和公平性的前提下，需注重医疗卫生资源配置和使用的科学性和协调性，通过优化中心城区与新城区之间、政府办医与社会办医之间、医疗服务与公共卫生服务之间、公立医院与基层卫生机构之间、不同专科医院之间医疗卫生资源结构，打造整合型卫生服务体系，提升区域诊疗水平和卫生服务能力。

3.6 武汉市卫生资源配置效率空间差异显著，空间相关性不明显

2012年武汉市卫生资源配置DEA有效的辖区有4个，分别为经开汉南、蔡甸、黄陂和新洲，2018年卫生资源配置综合效率超过0.95的辖区有6个，分别为硚口、经开汉南、蔡甸、江夏、黄陂和新洲，新城区 DEA 有效的比例更大，说明武汉市在协调区域间、区域内的医疗资源上都做出了积极的贡献[11]。中心城区和新城区的综合效率分别小于0.80和大于0.88，纯技术效率分别小于0.86和大于0.90，规模效率分别小于0.94和大于0.96。新城区效率值高于中心城区相应效率值，规模效率平均值均高于纯技术效率值，这说明各区特别是中心城区的纯技术效率水平有较大的提升空间。此外，卫生资源配置效率的空间相关性不明显。为提升卫生资源配置效率，还需健全促进区域卫生发展的体制机制，落实政府在规划、筹资和监管方面的责任，坚持政府主导与市场相结合，大力发挥市场在资源配置中的作用，充分调动社会办医的积极性和主动性，实现开放发展。