梅州地区客家人炎症性肠病危险因素分析

朱莉

炎症性肠病(inflammation bowel disease，IBD)是一种慢性、复发性、炎症性肠道疾病状态，主要包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(crohn disease，CD)。IBD的病因及其发病机制目前尚不清楚，但是大量的基础和临床研究均表明，IBD的发生和发展与易感基因以及包括肠道微生态、饮食、药物、污染、精神心理因素等内外环境因素相关[1]。

目前我国大多数卫生行政部门没有对IBD患者进行登记，因而缺乏全国人口流行病学数据。Cui等[2]通过文献数据对黑龙江、陕西、四川、云南、湖北、广东流行病学比较发现，四川和陕西的IBD发病率最低，为0.54～0.60/1000000；发病率最高的是广东省，发病率为1.97～3.44/1000000，同时认为当前与中国IBD相关的风险因素有：环境因素、饮食、肠道感染、卫生、压力和生活方式等，其中饮食方面，大量油炸食品、辛辣食物、过多的糖、鸡蛋和牛奶的摄入量可能是危险因素；不能按时就餐也是IBD发生的危险因素；过敏史、肠道传染病以及14岁之前频繁使用抗生素可能会增加患UC的风险；饮用自来水是UC的保护因素，大量食用含糖食品和肉类会增加CD的发病率。其他方面，定期的体育活动是一个保护因素，而压力是一个危险因素。此外，喝茶可能是UC的一个保护因素，阑尾切除术可能是CD的独立危险因素。

客家人是华南地区对部分中原移民的称呼，其既传承祖居地的传统，又吸取迁徙所经之地特色，同时又善于与聚居地的土著相融合，因而有着相对特殊的遗传背景和饮食习惯。梅州是客家人最集中的聚居地，总人口约500万人，其中客家人占97%，因而享有“世界客都”之称。据统计，自2015年1月至2018年9月，梅州市人民医院因IBD住院患者以每年近30%速度递增，门诊患者以每年近4%的速度增长，较高的发病率迫切需要对IBD的发病原因进行调查，考虑是否与梅州地区客家人特殊的饮食、生活、居住习惯有一定相关性，故本课题结合文献及客家人的特点制定问卷调查表，对观察组(炎症性肠病组)及对照组(体检健康者)的一般状况、饮食习惯与种类、既往疾病史等进行研究，探求其发病可能的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年9月至2021年2月于梅州市人民医院住院的52例IBD患者为观察组，选择同期在我院就诊、年龄和性别具有可比性的体检健康者54例为对照组，对两组进行回顾性问卷调查，调查问卷前已通过医院伦理委员会审批及患者知情同意并签署知情同意书。

1.1.1 诊断标准：参照中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组2018年《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》制定。根据临床表现、实验室检查结果及内镜结果, 特别是病理活检结果明确诊断IBD的。

1.1.2 观察组纳入标准：有中原南迁历史、被研究者以上三代均在梅州生活且本人出生地及调查前生活地均为梅州；年龄16～70岁；接受电子结肠镜检查，结合实验室及病理结果诊断为炎症性肠病的的IBD患者。

1.1.3 对照组纳入标准：与观察组有相同移民背景、语言、文化；年龄16～70岁；接受电子结肠镜检查未见异常；与观察组年龄相近(相差小于或等于3岁)、性别具有可比性的体检健康者。

1.1.4 排除标准：①其他原因导致的肠炎，比如放疗导致的放射性肠炎、阿米巴肠炎、各种细菌、病毒、真菌、寄生虫引起的肠炎、饮食导致的肠炎和抗生素导致的肠炎；②既往存在消化道恶性肿瘤病史，如食管癌、胃癌、结直肠癌等，伴有严重全身性、系统性疾病者；入组后发现不符合病例纳入标准(误纳入者)；资料模糊、不完整；不配合调查、不能完整回答问卷者。

1.2 研究指标

对52例患者及54例对照人群的一般情况，如性别、年龄与婚姻状况、BMI、学历与家庭收入；饮食环境，如肥肉与粉面、菜籽油、饮茶、辛辣食物、牛奶、蔬菜水果及油炸食品；既往史包括胃肠道史、吸烟史及非甾体类抗炎药的使用、扁桃体及阑尾切除史等情况进行问卷调查，分析其与发病相关的危险因素。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

此次研究共纳入106例受试对象，其中观察组52例，对照组54例；观察组中病变部位：回肠末端9(17.31%)、右半结肠3(5.77%)、回结肠1(1.92%)、上消化道1(1.92%)、直肠6(11.54%)、左半结肠3(5.77%)、广泛结肠2(%)、不清楚18(34.62%)，其余9例为此次入院前已在门诊行肠镜检查，即52例均为肠镜确诊。诊断年龄最小16岁，最大68岁，平均年龄为40.86岁，其中观察组中位年龄40.00岁，对照组中位年龄45.00岁。分析两组一般情况，两组BMI、婚姻状况比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.2 两组饮食环境比较

分析观察组与对照组饮食环境，结果显示，两组在粉面、肥肉、菜籽油、饮茶、辛辣食物有统计学意义(P<0.05)，其余饮食环境情况差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

2.3 两组既往史比较

分析两组间既往史，结果显示：两组间在有无胃肠道疾病、肠道疾病具体症状及扁桃体切除术比较差异有统计学差异(P<0.05)，其余既往史差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

3 讨论

3.1 一般情况

3.1.1 性别：本研究中观察组和对照组性别比较无明显统计学意义。通常认为，女性比男性会更易患自身免疫性疾病或免疫介导的疾病；另一些研究表明，IBD对男女的影响可能有所不同，尤其是UC，认为它对男性和女性的影响差异最大。激素和其他特定性别特征可能会在某些疾病(如IBD)对男性和女性的影响不同方面发挥作用，比如男性比女性更易感染寄生虫、真菌、细菌和病毒，更易频繁使用抗生素，在婴儿期接受抗生素治疗后，男孩患IBD的可能性更高；男性CD患者较女性更易患肛周疾病(肛周脓肿、肛裂、肛瘘)[3]。另一方面，IBD女性较男性更容易出现结节性红斑和坏疽性脓皮病，其可能的发病机理还需进一步深入研究，但国外一项对IBD患儿的横断面研究显示CD和UC患儿中，在疾病严重程度、BMI、身高增长速度、用药方面未发现明显的性别差异，因而不支持将性别作为IBD儿童住院风险分层的主要因素[4]。

表1 两组一般情况比较

3.1.2 年龄与婚姻状况：本研究显示IBD患者集中在中青年且观察组的未婚人数较健康组多，与文献报道IBD的高发年龄为青壮年为主一致。IBD发病为多种因素相互作用所致，其高发于青壮年可能与这类人群不良的生活习惯如熬夜、长期疲劳、过度食用生冷、辛辣、油炸等高热量食物、不规律饮食等不良习惯及快节奏的生活方式导致身心压力较大和免疫力下降有一定关系。

3.1.3 BMI： 本研究问卷调查中IBD住院患者多为病情反复发作或逐渐加重入院，长期的慢性消耗存在营养不良及BMI下降的情况。IBD营养不良发生的原因主要有：①吸收障碍：炎症、肠道切除、旁路、瘘管形成导致面积减少；②摄入减少：厌食症、腹痛、腹泻、恶心、呕吐以及饮食限制；③锌、钾、镁流失增加：显性/隐性失血、腹泻；④药物反应：治疗药物引起的厌食、恶心、味觉改变及对蛋白合成、营养物质吸收利用的影响；⑤蛋白丢失：肠管炎症、溃疡、腹泻等导致肠道流失增加；⑥REE(静息能量消耗)改变高代谢状态；⑦铁缺乏：如渗出性肠病。2017年我国多中心横断面调查发现，55%中国IBD患者合并营养不良，尤其是UC患者高达62%。营养不良类型以蛋白质热量型营养不良为主，表现为BMI下降等[5]。小肠尤其是回肠是消化和吸收营养的主要部位，由于CD病变常累及小肠，而UC仅累及结直肠，所以CD患者营养不良比UC多见[6]

表2 两组间饮食环境差异 [n(%)]

表3 两组间既往史差异比较 [n(%)]

3.1.4 学历及家庭收入：一项对巴西东北欠发达地区的IBD调查研究发现[7]，40岁以下的青年及年收入低的人群在IBD患者中占主导地位，与本研究情况相似，本研究观察组学历大多在大专以下，年收入集中在8万元以下，可能意味着在对IBD疾病的认知、治疗上的依从性会受限，从而导致疾病控制欠佳或反复发作。

3.2 饮食环境差异

3.2.1 肥肉与粉面：肥肉的主要成分是脂肪(其中主要是饱和脂肪酸)，饱和脂肪酸的摄入增加与肠道菌群失调密切相关[8]，而肠道菌群紊乱可引发肠道炎症及激活肠道大麻素系统，进而增加肠道通透性，导致肠腔中脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)大量入血，引发全身慢性低度炎症[9]。焖猪肉、梅菜扣肉、炸猪肉、清蒸猪汤等均是客家人餐桌上的家常美食，而腌粉、腌面(粉面)更是每日必备，其一般以猪油(肥肉炼成)混拌，进食时同时配以猪肉、猪肠、猪肝做成汤(三及第)食用，这种饮食习惯可能会使易感人群的病情加重。是否基于IBD患者既往饮食经验或健康知识的获得，本研究中观察组粉面及肥肉的摄入较对照组少。

3.2.2 菜籽油：主要成分有油酸、亚油酸、亚麻酸等。最新研究表明作为多不饱和脂肪酸(poly-unsaturated fatty acids，PUFAs)的亚油酸可增加UC的发病风险[10]，其中ω-6PUFAs是产生促炎因子的环氧化酶和5-脂肪氧合酶的主要成分，过度摄入会激活炎症，其主要饮食来源为植物油，如葵花油、红花油和玉米油，也存在于谷物、动物脂肪和全麦面包中[11]，因而提示要减少谷类和植物油的摄入[12]。本研究中观察组菜籽油的摄入较对照组多，可能与上述机制存在一定相关性。

3.2.3 饮茶：饮茶被认为是UC的保护因素且可降低CD的风险[13]，茶中含有茶多酚、茶多糖、茶色素、维生素类、氨基酸、食物纤维素等多种药用成分，其中茶多酚是一种高效抗氧化剂，可通过抑制炎症因子、改善机体免疫、抗氧化剂抗病毒等机制，治疗多种炎症[14]，茶多酚还能够预防骨质疏松[15]。茶色素具有广谱抗菌、抗氧化、抗肿瘤、调节血脂及抗心血管疾病等多种药理作用，对多种疾病的防治作用也效果显著[16]。梅州是广东的主要产茶区之一，茶叶种植规模达31.3867万亩，客家人日常生活中少不了种茶、做茶、食茶，饮茶也是客家人常用的待客之道，虽然饮茶对IBD患者有益，但本研究IBD患者不饮茶及少量饮茶仍占大多数，可能与自身对疾病的认知及其他渠道获取的指导有一定关系。

3.2.4 辛辣食物与牛奶：辛辣食物被公认为IBD患者的不耐受饮食，周洲等[17]研究发现辛辣饮食与IBD的复发相关，是IBD复发加重的危险性因素。加拿大一项通过饮食列表对27位UC患者及33位CD患者进行研究发现，乳制品可能是造成食物不耐受的问题食品[18]，乳制品中的乳糖、长链甘油三酯以及酪蛋白会引起某些个体的变态反应，常表现为胃肠道症状，但牛奶对IBD的影响未达成共识[19]。如陈婷婷等[20]认为乳制品含有丰富的钙和蛋白质，两者对维持IBD患者的营养均衡、改善骨质疏松有重要意义，IBD患者是否可以饮用乳制品应根据自身对乳制品的耐受情况进行调整，必要时可进行氢呼气试验等检查或补充乳糖酶等措施以保证营养摄入均衡。

客家人饮食不喜辛辣对避免IBD的发生、发展有一定保护作用；梅州地处山区没有发达的畜牧业，居民也无饮用奶制品的习惯，IBD患者营养不良也可能与缺乏乳制品中蛋白质的摄入有一定关系。

3.2.5 蔬菜、水果及油炸食品:研究证实增加蔬菜和水果的摄入能减少罹患 IBD 的风险，其所含纤维素具有减少患 CD 的风险[21]。国内陈明等[22]、李亚红等[23]开展的病例对照研究发现食用油炸食物是 UC 的危险因素。快餐中多含高脂肪成分的油炸食品，其摄入过多可影响胆固醇代谢，导致高胆固醇血症，使血液处于高凝状态，引起血管痉挛、血管张力增加，从而影响肠黏膜血供，造成或加重肠黏膜损伤[24]。本研究中观察组摄入水果量较对照组略少，蔬菜、快餐、甜食、油炸食品摄入与对照组均无明显差异，可能意味着作为IBD患者保护性因素的蔬菜、水果及危险因素的快餐、甜食及油炸食品并未在IBD患者及体检健康者之间区别对待，提示IBD患者需要差异化饮食指导。

关于环境因素中的饮食因素，周云仙等[25]认为，IBD患者饮食信息来源主要为外界信息(医生、护士、病友、健康教育手册、网络等)或自身经验，从而缺乏饮食管理的个体化。

3.3 既往病史

3.3.1 既往胃肠道史：在对既往胃肠道疾病史的调查中，观察组发生胃肠道症状的频率更高，便血、腹痛、腹泻的发生机率较对照组稍高，对照组的胃肠道症状较观察组表现最多的是便秘，而两组在便血、腹泻、腹痛、肛瘘、肛周脓肿、黏液血便等症状表现上，总体差异无统计意义。

3.3.2 吸烟及NSAIDs的使用：吸烟对CD和UC影响不尽相同，吸烟被认为是CD独立的危险因素[26]，且会增加CD的复发风险、药物使用需求和住院时间[27]，其机制可能与吸烟会增加免疫细胞的募集，上调各种细胞因子的表达，诱导自噬和凋亡，进而影响患者的免疫调节有关[28]，此外，吸烟还可促进血栓形成，从而导致胃肠道缺血[29]。有研究认为吸烟是UC发病的保护因素[30]，美国Mahid等[31]研究发现，当前吸烟是UC的保护性因素，而既往吸烟相对不吸烟者却是危险因素。但Cui等[2]系统回顾综述认为吸烟对中国IBD患者是保护因素还是危险因素，目前尚无定论。本研究中观察组与对照组在吸烟及吸二手烟方面无统计学差异，因此吸烟对IBD的影响还需长时间观察。

非甾体类抗炎药(non steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用，在临床上广泛用于骨关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种疼痛症状的缓解， NSAIDs可通过破坏免疫系统和肠腔抗原之间的屏障引起或加重IBD[32]，本研究中观察组及健康对照组间骨关节疾病的发生率均较少，可能是非甾体类抗炎药使用上无明显差异的原因。

3.3.3 阑尾及扁桃体切除对IBD患者的影响：阑尾切除与UC发病呈负相关，对于20岁之前行阑尾切除者，两者的负相关程度可能更明显[33]，而切除与CD呈正相关[34]。 一项回顾和荟萃分析认为扁桃体切除术与克罗恩病(CD)的风险增加相关，而与溃疡性结肠炎(UC)无关[35]。本研究发现临床上阑尾或扁桃体切除合并IBD的患者数量不多，加之病例数的限制，导致观察组与对照组统计无明显差异。

本研究的局限：首先，问卷调查表确定前没有进行充分的前期调研，使得某些选项设置不全或缺乏针对性而影响调查结果。其次，病例均来自住院患者，存在一定的选择偏倚。再次，大部分IBD患者非第一次确诊，问卷调查存在回忆性偏移及将已纠正的行为方式写入问卷调查中的情况，从而影响问卷结果。最后，本研究采用纸质问卷调查表，被调查者因对问题的不确定或某些变量未填导致部分数据缺失从而影响两组某些变量的统计，同时因时间及精力受限，研究样本量较小，存在混杂因素的干扰，因此亟待开展相关大样本长期的前瞻性研究，从而有助于阐明客家人IBD的发病因素，并为其防治提供线索。

本调查研究体会，梅州地区客家人IBD患者普遍存在营养不良、片面理解膳食危险因素、缺乏有针对性饮食、用药、生活方式及心理指导等情况，基于此，迫切需要医生建立客家人IBD患者的暴露因素档案，找出其致病的可能因素根据患者具体实际予以个体化指导以降低IBD的复发率，提高缓解率及生活质量。